Акушер-гинеколог. Заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ им. Иноземцева. Профессор кафедры акушерства и гинекологии РУДН, профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Д.м.н.

Экстрагенитальная патология и беременность

М. Цурцумия:

Снова добрый вечер. Передача «Доктор Цурцумия и его женщины». Сегодня один из знаменательных дней, передач, ввиду приглашенного гостя, который нашел возможность в своем плотном графике прийти к нам на передачу. Это доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, это профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра имени Пирогова, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы имени Иноземцева Сергей Владиславович Апресян.

С. Апресян:

Добрый вечер.

М. Цурцумия:

Сегодняшняя наша передача будет посвящена экстрагенитальной патологии и беременности. Маленькая ремарка. Понятие «экстрагенитальные патологии» немножко для меня изменилось после дебютной встречи с профессором Ефремом Муневичем Шифманом. Он мне сказал: «Миша, Вы, акушеры-гинекологи, так себя любите и так любите те органы, в которых работаете, что все, что не связано с вашими органами, это экстра». Сергей Владиславович, начнем с определения, что такое экстрагенитальная патология, как ее трактовать, как ее понимать, что это такое.

С. Апресян:

Михаил, спасибо за возможность поговорить в Вашей уютной студии. Маленькую ремарку я тоже внесу. В акушерском мире не очень любят слово «патология». Поэтому давайте мы будем обходить это слово, заменим его экстрагенитальными заболеваниями. Потому что патология в переводе с латинского - это «наука о». Поэтому мы будем говорить об экстрагенитальных заболеваниях, заболеваниях беременных. Тех самых заболеваниях, которые сопровождают беременную женщину, сопровождали до наступления беременности, сопровождают и осложняют течение настоящей беременности и, как следствие, приводят к нарушениям гестации, о которых мы с Вами и поговорим.

Постоянство организма человека как раз и поддерживают все органы и системы, которые присутствуют, о которых мы знаем еще из курса анатомии. И нарушение функций какого-либо органа входит в терминологию экстрагенитальных заболеваний. Это заболевания крови, кроветворной системы, сердечно-сосудистой системы, это заболевания мочевыводящих путей и органов зрения, неврологические расстройства, заболевания эндокринной системы. То есть все то, что мешает довести до логического завершения, казалось бы, нормально протекающую беременность. И вот именно этот раздел современного родовспоможения, не только в нашей стране, а во всем мире, является наиболее сложным. Потому что в развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции. И благая цель современного акушерства - пытаться всеми возможными цивилизованными путями снизить этот весьма высокий показатель.

В развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции

Проблема очень глубока, потому как начиная с препубертатного периода женский пол накапливает, в связи с урбанизацией, неблагоприятной экологической обстановкой, питанием эти самые экстрагенитальные заболевания, которые уже к моменту полового созревания имеют достаточно высокий вес.

Диспансеризация детей и подростков выявила тоже крайне неблагоприятную ситуацию. Раннее курение, алкоголь, это все приводит к тому, что рождающий контингент формируют как раз те самые женщины, которые к беременности подходят с накопленным багажом экстрагенитальных заболеваний. И что мы имеем? Те, от кого мы ждем хорошего, здорового потомства, те, которые будут формировать наш российский генофонд, это молодые женщины, те самые 42 % беременных, которые страдают анемией, 21 % хроническим пиелонефритом и 11 %, то есть почти каждая 10-я женщина страдает гипертонической болезнью. Вот системные изменения как раз усугубляются наступившей беременностью.

И возникает проблема. Если беременность наступила на фоне заболевания, здесь мы ожидаем один исход, если экстрагенитальное заболевание возникло во время беременности, здесь несколько нужен иной подход. Таким образом, стратегия, цель, смысл всего отношения акушеров-гинекологов к экстрагенитальным заболеваниям должен сводиться к единому правильному руслу. Экстрагенитальные заболевания не должны лечить акушеры-гинекологи. У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур. А есть профильные специалисты. Раньше все пытались научить акушеров-гинекологов лечить эти экстрагенитальные заболевания, что является кардинально неверным и неправильным решением. А вот непосредственно лечить осложнения беременности, которые вызваны этим экстрагенитальным заболеванием - вот в этом и заключается задача акушера-гинеколога.

У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур

Минздрав СССР в свое время в 70-х годах пытался изменить эту порочную систему и пытался внедрить ситуацию, когда до 20 недель беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны находиться в профильных отделениях. Например, ту же гипертоническую болезнь должны лечить кардиологи с терапевтами, пиелонефрит должны лечить урологи с терапевтами. А вот после 20 недель они уже госпитализировались в отделение патологии беременных, где вместе с этими профильными специалистами должны были непосредственно заниматься проблемами осложнений беременности. Но это было в 70-х годах.

Далее 808-й приказ, наш, акушерский приказ, и как последователь этого приказа 572-й приказ, где тоже четко регламентировано, что беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны лечиться по тяжести основного заболевания, того, которое определяет непосредственную причину обращения в стационар, и они должны находиться под наблюдением профильных специалистов. Другое дело, если требуется хирургическое вмешательство, например, кардиохирургии, на всех этапах беременности, то никаких проблем, акушер-гинеколог приедет в кардиоцентр, проведет кесарево сечение наряду с кардиологами, которые проведут кардиокомиссуротомию и получит искомый, благоприятный, ожидаемый результат. Но профильные специалисты «боятся» беременных. К счастью, сейчас идет глобальное массовое присоединение в московском здравоохранении тех же женских консультаций к многопрофильным больницам. И наверняка это возымеет очень значимый эффект в прорыве своевременной диагностики, своевременного лечения экстрагенитальных заболеваний. Потому что возможностей, ресурсов у многопрофильных стационаров намного больше, чем у отдельно стоящих женских консультаций, которые кроме, как в своем арсенале амбулаторной помощи оказать больше ничего не могут.

М. Цурцумия:

Мы попытаемся разделить помощь, оказываемую на догоспитальном этапе в рамках амбулатории, в рамках женской консультации и на госпитальном этапе через призму многопрофильного стационара. Есть ли какие-то особенности наблюдения пациентов с экстрагенитальными заболеваниями? Каков регламент их наблюдения, что с ними делать, на каком этапе и на что обратить внимание?

С. Апресян:

Несмотря на то, что экстрагенитальное заболевание - это все-таки удел наблюдения профильных специалистов, акушер-гинеколог не только должен знать патогенез этих экстрагенитальных заболеваний. Я уже не говорю о том, что он должен наизусть знать патогенез развития осложнений гестации при экстрагенитальных заболеваниях. Но он должен также знать и сами эти заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, критические сроки для своевременного вмешательства и направления их в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний.

Женские консультации, которые находятся в структурах больших КДЦ, поликлиник, обладают ресурсами такого наблюдения на догоспитальном этапе с момента постановки беременной с экстрагенитальным заболеванием в женскую консультацию. Есть специалисты, которые наблюдают, и возникновение каких-то критических моментов, требующих профильных вмешательств, уже стационарных специалистов, своевременно направят и госпитализируют уже в многопрофильное учреждение, где определят тактику, сроки и метод родоразрешения таких беременных. Я избегаю слова «пациентов», потому что считаю, что беременные и пациенты - это немного разные понятия.

Непосредственно у нас в городе есть профильные больницы, которые специализируются по различным болезням. Больницы, ориентированные на заболевания эндокринной системы, сахарным диабетом, - это ГКБ № 29, у нас есть ГКБ № 27 Ерамишанцева, где с заболеваниями почек, мочевыводящих путей. И соответственно, их госпитализируют в эти стационары, там профильные специалисты наряду с акушерами-гинекологами уже доводят эту беременность до логического завершения для получения благоприятного исхода.

Акушер-гинеколог не только должен знать патогенез экстрагенитальных заболеваний, но и сами заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, для своевременного вмешательства и направления в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний

М. Цурцумия:

А больница имени Иноземцева?

С. Апресян:

Да, это наша больница, бывшая № 36, сегодня имеет красивое название «Больница имени Федора Ивановича Иноземцева». Это первый анестезиолог, который применил эфирный наркоз. И мы получили это высокое имя для того, чтобы называться больницей имени Иноземцева. У нас крупнейшая больница в городе, в которой имеется очень значимый и очень большой ожоговый центр. У нас есть центр эндокринной хирургии, офтальмологический центр, акушерско-гинекологический центр, включающий родильный дом и отделение гинекологии. Также у нас есть региональный сосудистый центр, соответственно, беременные, которые страдают заболеваниями, относящимися к структуре нашей больницы, госпитализируются к нам, и мы совместно с этими специалистами ведем этих беременных и родоразрешаем уже в зависимости от тяжести состояния.

М. Цурцумия:

Во вверенном Вам подразделении есть какая-то нозологическая направленность, то есть специализация в Вашем учреждении?

С. Апресян:

Ранее наш родильный дом до закрытия на капитальную реконструкцию имел специализацию, которая среди населения, среди неискушенных людей, далеких от медицины, получила несколько негативный статус, негативное мнение. Родильный дом был с гнойно-септической направленностью, поступали необследованные пациенты, с пороками развития плодов на больших сроках, где производили их прерывание. В стереотипах людей отложился некоторый негатив с этим родильным домом. При этом все специалисты прекрасно понимали, что тот уровень оказания помощи, который там производили, был необычайно высок. Это был уникальный родильный дом на всем постсоветском пространстве, потому что пациенты с гнойно-септическими заболеваниями, необследованные пациенты, от которых как раз и формируют весомую долю всей материнской смертности как в развитых странах, так и в нашей стране, от них мы ожидали всего того неблагоприятного исхода беременности. Потому как эти беременные не наблюдались нигде, не ходили к врачу и приходили, как правило, в запущенных стадиях заболевания.

Так вот, уровень квалификации, мастерства сотрудников этого родильного дома позволил справиться с очень тяжелыми пациентами, здесь я уже применю слово «пациенты», потому что здесь экстрагенитальные заболевания превалировали над их беременностью, и была прямая угроза не только беременности, но и жизни самой пациентки. Два года назад закончилась капитальная глобальная реконструкция нашего родильного дома, который раньше был на 250 коек, сейчас на 96 коек. Специализации никакой мы не получили, у нас родильный дом общего профиля, и к нам направляют беременных, у которых есть заболевания, специалисты, которые работают в нашей больнице, помогут нам справиться с их сложным течением беременности.

М. Цурцумия:

Как Вы упомянули, присоединение женских консультаций к многопрофильным стационарам, в составе которых есть родильные дома, достаточно прогрессивный, позитивный шаг в сторону организации преемственности. Потому что, насколько я понимаю, до определенного момента это было абсолютно разрозненное понимание и отсутствие обратной связи. К Вашему лечебному учреждению присоединено определенное количество женских консультаций. Как Вы видите преемственность через призму экстрагенитальных заболеваний? Ведь большая дилемма всегда у акушеров-гинекологов с профильными специалистами, куда госпитализировать пациентку. Потому что Вы абсолютно правы, с Вами соглашусь 1000 раз, что специалисты профильные: «Беременность? Нет, родильный дом, до свидания». Как построить эти взаимоотношения с амбулаторным звеном для того, чтобы это было единое понимание, преемственность, взаимодействие?

С. Апресян:

Так исторически сложилось с давних времен, что столичное здравоохранение являлось законодателем медицинской моды страны, СССР, России. И все новые технологии, которые внедрялись в Москве, этот богатый опыт перенимался регионами нашей страны, это возымело значительный эффект в разных отраслях.

На примере современного акушерства в период, когда акушерскую службу возглавлял академик Марк Аркадьевич Курцер, произошел значительный прорыв, скачок в рамках оказания акушерской помощи в нашем городе. Внедренные им органосохраняющие операции очень быстро переняли регионы нашей страны, что позволило им значительно снизить материнскую смертность. Сейчас акушерскую службу в городе возглавляет профессор Коноплянников, который продолжает эту традицию. И это глобальная модернизация подхода к оказанию акушерско-гинекологической помощи.

Вначале родильные дома были присоединены к многопрофильным больницам, а женские консультации оставались в структуре консультативно-диагностических центров и поликлиник. А теперь уже и эти женские консультации присоединены к многопрофильным больницам по территориальному признаку. То есть в округе есть многопрофильный стационар, к нему присоединяются женские консультации со всем прикрепленным женским населением. И теперь у женской консультации не возникает вопросов, патовой ситуации, куда направлять, а куда дадут направление. Есть женская консультация, есть по приказу департамента здравоохранения Москвы принадлежность этой женской консультации, присоединение к многопрофильному стационару. Они пишут направление, беременная с экстрагенитальным заболеванием, беременная без какого-либо отягощающего течения беременности поступает в этот многопрофильный стационар как для родоразрешения, так и для решения вопроса о консультации профильными специалистами, выработки тактики лечения при необходимости, сроков и методов родоразрешения.

Мы видим уже на начальных этапах присоединения, какое облегчение это принесло женским консультациям и самим женщинам. Они наблюдаются, знают, что пойдут рожать в этот родильный дом, они знают, что нужна будет консультация профильного специалиста. Есть больница, где находится родильный дом, где находятся врачи, которые в любой момент помогут им. Поэтому, на мой взгляд, эта идея с присоединением женских консультаций, пусть мы сегодня сразу не увидим эффекта, но в ближайшем обозримом будущем это произведет желаемый эффект. И очень быстро регионы подхватят эту идею, будут ее перенимать для улучшения оказания акушерско-гинекологической помощи женскому населению и снижения проблем, к которым приводят экстрагенитальные заболевания у беременных женщин.

М. Цурцумия:

С. Апресян:

Только в лучшую сторону, в этом и заключается вся та самая желаемая, искомая преемственность, которой добиваемся уже много лет - преемственность между амбулаторным и стационарным звеном. Если не будет преемственности, то ни к чему хорошему, ни к какому хорошему результату это не приведет. Общаясь с беременными женщинами, я им показываю обменную карту и объясняю, что вот это обменная карта, посредством которой врач, который Вас наблюдает в женской консультации, обменивается с нами информацией о Вас. Мы Вас видим впервые, а до этого все девять месяцев Вас наблюдал врач женской консультации. Он отражает все наблюдения в обменной карте и с нами обменивается.

Огромный глобальный плюс в этом присоединении я еще вижу в предстоящей ротации врачей амбулаторного звена и интеграцию их в стационарную помощь, чтобы они видели, как дальше ведутся пациенты, беременные, те, которых они вели, и посредством их наблюдения направлены в стационар, что с ними дальше делают, как это их ведение, лечение отражается на результатах родов. И у них будет понимание, что мы ведем их правильно или есть какие-то сложности, которые необходимо шлифовать.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, дежурить в стационаре. Я думаю, что это будет обязательно внедряться, чтобы врачи не занимались только амбулаторным делом, не сидели в кабинетах, а именно видели, какой исход у их наблюдения. И это все обязательно будет условием для получения высокого статуса, который сейчас разрабатывается, который был предложен мэром Москвы и активно поддерживается департаментом здравоохранения, высоким статусом московского врача. Это будет очень правильное направление, правильная позиция, которая, несомненно, приведет к повышению уровня квалификации, образованности наших врачей. И, как следствие, повысится уровень оказания помощи как акушерско-гинекологической, так и других специальностей населению нашего города, гостям нашего города и жителям нашей страны.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, чтобы они видели, какой исход у их наблюдения

М. Цурцумия:

Мы потихонечку добрались до стационара, до того момента, когда настал час икс, беременная поступает в стационар с тем или иным экстрагенитальным заболеванием. Есть ли какая-то градация по степени тяжести имеющегося багажа заболевания в рамках амбулаторного звена, с которым она пришла?

С. Апресян:

Например, взять такое серьезное экстрагенитальное заболевание, как сахарный диабет . Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения. Врач женской консультации, зная критические сроки для госпитализации, должен вовремя госпитализировать. В 12 недель для определения степени тяжести, степени выраженности сахарного диабета. В 22-24 недели для определения тактики ведения, согласовать их с эндокринологами, согласовать инсулиновую терапию, если это инсулинозависимый сахарный диабет. Соответственно, если у беременной сахарный диабет, плод тоже страдает. Есть такое понятие, как диабетическая фетопатия плода, когда, не дожидаясь конца беременности, плод имеет большую масса тела, которая может создать осложнения для родов. И в 36 недель также госпитализируется, когда акушерами-гинекологами совместно с эндокринологами вырабатывается тактика родоразрешения, каким образом будет родоразрешаться - через естественные родовые пути, посредством оперативного абдоминального родоразрешения.

Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения

Это касается также и гипертонической болезни, которая приводит к большому количеству осложнений беременности, которое раньше называлось гестозом, сейчас это сведено в единое название преэклампсия, умеренная преэклампсия, тяжелая преэклампсия. Это состояние, которое сопровождается повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче, протеинурии. И все это в совокупности приводит к тяжелейшим осложнениям у беременных. Поэтому врач женской консультации своевременно должен заметить эти нарушения у беременной женщины, госпитализировать в стационар, где определят, проведут коррекцию гипертонической болезни, назначат необходимые препараты, которые позволят довести беременность до логического завершения с благоприятным исходом как для матери, так и для рождения здорового ребенка.

М. Цурцумия:

Вы несколько раз упомянули, что в процессе наблюдения беременности экстрагенитальное заболевание может определять тактику лечения. Но рамках стационара меня интересует, определяет ли наличие заболевания экстрагенитального заболевания метод родоразрешения?

С. Апресян:

Да, несомненно, есть экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Это может быть связано с офтальмологическими осложнениями, для этого есть специализированный стационар при больнице имени Филатова номер 15, где есть офтальмологический центр, который смотрит женщин с заболеваниями органов зрения и выдает заключение, насколько возможны роды через естественные родовые пути. Каких-то 15-20 лет назад считалось нормой, что беременной с миопией -2, -3 показано оперативное родоразрешение. И тогда был очень высокий процент кесаревых сечений в стационарах. А потом поняли, и я это видел самостоятельно, я начинал свою трудовую деятельность в родильном доме номер 25 в Юго-Западном округе. На мой взгляд, это один из лучших родильных домов города Москвы. Научная база в этом родильном доме, база кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, которую возглавляет член-корреспондент, профессор Радзинский Виктор Евсеевич. Это мой учитель, я очень горжусь тем, что могу называться его учеником. И я видел, что мы одни из первых, которые просто перестали оперировать «за глаза». Мы поняли, что не все заболевания органов зрения, не все состояния, при которых страдает зрение, могут привести к осложнениям во время родов. У нас в штате появился тогда свой окулист, который тщательно смотрел глазное дно. И при отсутствии изменений в глазном дне, при выраженных изменениях, при отсутствии дистрофии сетчатки мы пускали этих женщин в роды. И они прекрасно рожали, и они были благодарны, что прошли через естественные роды, остались без шрама на животе. Так же не все осложнения при сахарном диабете требуют именно оперативного родоразрешения.

Не все заболевания органов зрения могут привести к осложнениям во время родов

То же и с гипертонической болезнью. Если компенсирована гипертоническая болезнь , если в родах артериальное давление находится под контролем анестезиологов, будет своевременно произведено регионарное обезболивание в виде эпидуральной управляемой анестезии, которой анестезиолог вправе справиться с повышением, то женщины прекрасно рожают. Тем самым резерв колоссальный. Я с гордостью хочу сказать, что в нашем родильном доме процент кесаревых сечений один из самых низких в Москве, и за 2016-й год он составил 19 %. При том, что перинатальная заболеваемость, перинатальная смертность также находятся на низком уровне.

Есть такое понятие, аббревиатура КЭКС - это коэффициент эффективности кесаревых сечений, рассчитывается процент кесаревых сечений по соотношению с заболеваемостью и смертностью. И мы поняли, что снизив частоту кесаревых сечений, мы не получили всплеска, подъема перинатальной заболеваемости и смертности. Тем самым мы поняли, что вот здесь и кроется резерв, когда мы в естественные роды пускаем под строгим контролем.

Здесь у нас подполье, конечно, амбулаторное звено, которое своевременно беременных с экстрагенитальными заболеваниями направляло к нам в стационар. Мы производили на необходимых сроках коррекцию их заболевания, вырабатывали тактику родоразрешения и, самое главное, сроков родоразрешения. Тем самым дали возможность женщинам насладиться прелестями родов через естественные родовые пути. Женщины боятся кесаревых сечений, они считают, что это операция. На самом деле, техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено. Но это полостная операция, она сопряжена с определенными рисками, о которых беременная должна быть осведомлена.

Техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено

Но еще сложность, с которой мы сталкиваемся на данном этапе, когда изначально женщину в женской консультации настраивают на оперативное родоразрешение все 9 месяцев. И нам за очень короткий срок нахождения в стационаре, в родильном доме нужно поломать эти стереотипы, аккуратно объяснить с помощью специалистов преимущества естественного родоразрешения перед оперативным.

Очень обидное, с чем мы сталкиваемся, это у беременных с рубцами на матке. Это колоссальный резерв снижения оперативного родоразрешения. Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся. Когда мы видим, что в предыдущем оперативном родоразрешении не было осложнения во время родов, присутствует выписка, где четко описана техника операции, выписана в определенные сроки, послеоперационный период протекал без осложнений, и состояние миометрия в области предполагаемого рубца тоже не вызывает опасения, то мы пробуем. За прошлый год у нас по статистике около 100 женщин родили с рубцами на матке через естественные родовые пути. А могла быть операция. Это тоже резерв снижения оперативного родоразрешения.

И вообще, перинатальная направленность современного акушерства трактует, что нужно прилагать все усилия для того, чтобы снизить частоту операций кесаревых сечений. Я хочу сказать, что в Москве это удается. Процент кесаревых сечений, по данным главного акушера-гинеколога Москвы, за последний год в районе 24 %. Да, он имеет тенденцию к снижению, но это не предел. И в обозримом будущем, я думаю, что под руководством Коноплянникова Александра Георгиевича будут приложены все усилия для того, чтобы повсеместно во всех стационарах этот резерв снижения использовался. А там уже мы увидим, что регионы следуют нашему примеру. Я часто езжу по регионам нашей страны и вижу, как это все внедряется, и они получают те же самые благоприятные результаты.

Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся

М. Цурцумия:

Согласен. Скажите, помощник ли нам родов через естественные родовые пути при наличии экстрагенитальных заболеваний такой вариант, как вертикальные роды?

С. Апресян:

Вообще, вертикальные роды - это уникальная вещь. Почему-то все считают, что это что-то новое и необычное. Я очень много читаю лекций по стране, и суть сводится к тому, что вертикальные роды - новое или хорошо забытое старое. Углубившись немного в проблему или даже не в проблему, а в суть этого интересного течения родов, я понял, что это корнями уходит так далеко, что узнать истинное время возникновения этих самых пресловутых вертикальных родов невозможно. Я в своей лекции показываю небольшой экскурс в историю, где показываю Древний Египет, Древний Рим, Древнюю Грецию, фрески, музейные экспонаты, скульптурки, которые находили на раскопках. Везде рожающая женщина показана в позиции, которая кардинально отличается от традиционной горизонтальной, в которой мы привыкли проводить роды. Устройства для родовспоможения, которые передавались из поколения в поколение, кресла для вертикальных родов, которые легли в основу современных кроватей-трансформеров, которые присутствуют сегодня практически в каждом родильном доме, не только Москвы, но и всей страны. М все стали понимать, что идея вертикальных родов не нова. Михаил, Вы знаете, когда появились горизонтальные роды?

М. Цурцумия:

Это, если я не ошибаюсь, где-то на рубеже 17-18-го века.

С. Апресян:

Не ошибаетесь, 17-й век, Людовик 14-й, красивая легенда, имеющая, наверное, какие-то основания, когда Людовик 14-й, любвеобильный был король, и одна из его наложниц или возлюбленных, история умалчивает, готовилась к родам. А он был кроме того, что любвеобильным, еще и очень любознательным. Ему было интересно посмотреть, как же происходят роды. Но рожали тогда вертикально, а понятие «вертикальных» очень условно. На заре моей врачебной деятельности сводилось к тому, что женщина сидит на корточках, врач по-пластунски к ней подползает, акушерка тоже как-то снизу ползет. Это все вызывало некое недоумение и восприятие вертикальных родов. И если женщина 15-20 лет назад говорила что-то о вертикальных родах, мы говорили, что нет-нет, это не у нас, это где-то не в нашем районе.

А на самом деле, все было несложно, и Людовик 14-й хотел посмотреть, как это происходит. Но он же король, он не мог наклониться и посмотреть на рожающую на корточках женщину. И тогда ему пришла гениальная мысль: положите-ка эту мою рожающую красавицу на кровать. Положили. Больше всего это понравилось врачу, повитухе или акушерке, которые помогали в родах, это понравилось самому королю, он стоял и наблюдал. Женщин тогда никто не спрашивал, удобно ли ей, главное, что есть король, которому это понравилось. Соответственно, король постановил, что с сегодняшнего дня по всей Франции повелеваю рожать всем лежа на кровати в горизонтальной позиции. Ну, а Франция являлась законодателем мод с тех времен, и очень быстро это распространилось как по Европе, так и по всему миру.

До этого в течение 1700 лет все рожали в вертикальной позиции. Ведь вертикальные роды отличаются от горизонтальных любой позицией, которая отличается от горизонтальной. Это может быть сидя на корточках, на четвереньках, сидя на специально оборудованном кресле, на стульчике, качелях. Это все мы видели на фресках, наскальных рисунках. Но, самое главное, что как раз и позволяют вертикальные роды при миопиях высокой степени получить желаемый результат, при заболеваниях, при гипертонической болезни. Мы видим, что женщины прекрасно рожают. Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно. И очень нравится неонатологам, когда при вертикальных родах с тугими обвитиями рождаются детки с достоверно лучшими результатами.

Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно

Готовя эту лекцию, меня как-то спросил один профессор из третьего Меда, а почему ты не включаешь в свой фильм сцену из «Калигулы». Я говорил, что я, конечно, смотрел когда-то в молодости фильм «Калигула», который был запрещен в свое время, но никак не акцентируя на родах. Там были другие моменты, исторические, которые занимали внимание подрастающего поколения. И, тем не менее, придя домой, я скачал этот фильм и увидел, что классическая сцена вертикальных родов показана в фильме «Калигула». А это в 70-е годы выпущен. Показывают времена царствования Цезаря, когда одна из его жен, наложница, рожала. И она рожала в классической, прямо крупным планом показаны эти роды, когда она вертикально, сидя на корточках или на специально оборудованном стуле рожала ему наследника. Это тоже один из моментов, который говорит, как глубоко в историю ушла идея вертикальных родов, которая совершенно не нова.

И мы в своем родильном доме активно проводим вертикальные роды, которые не должны доводиться до фанатизма, они должны проводиться при соблюдении определенных условий как с согласия женщин, так и при наличии условий, это нормальное состояние плода во время родов. При возникновении каких-то сложностей женщина трансформируется в горизонтальное положение, и роды завершаются уже так, как мы привыкли это видеть. Но тем не менее, вертикальные роды - это удобно, женщинам это нравится. Мы даже пытались сформировать такую идею или идеал вертикальных родов, который сводится к очень интересной фразе, когда женщина «сама должна принять в свои руки головку своего ребенка». Да, акушерки немножко недовольны, они считают, что немножко принижается значимость их присутствия на родах, потому что при вертикальных родах никаких выведений головки, никаких манипуляций, ее главная задача - вовремя подставить свои красивые руки и принять этого ребенка, который самостоятельно, согласно поступательным движениям идет к выходу и рождается.

М. Цурцумия:

Большое спасибо за очень интересную беседу, и позволю себе немного вольность. У нас сегодня в гостях был отец семейства дома, где рождается счастье. Спасибо, Сергей Владиславович.

С. Апресян:

Спасибо, Михаил, что пригласили и дали возможность рассказать про то, чем мы занимаемся, про наши перспективы. И приглашаем всех наших уважаемых беременных, рожайте, рожайте и еще раз рожайте.

М. Цурцумия:

Спасибо, всего доброго.

страницы: 5-11

Часть І. Определение, систематизация, клиническая значимость и проблемы, связанные с экстрагенитальной патологией

В.И. Медведь, д.мед.н., профессор, заведующий отделением внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»

Untitled

Экстрагенитальная патология (ЭГП) – это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности.

Такое определение ЭГП как группы разнообразных и разнозначимых нозологий показывает неудачность данного термина, поскольку его собирательность основана на принципе «от обратного»: нозологии объединены тем, что «НЕ являются…». Отсюда вытекает более важный недостаток: ЭГП объединяет патологии, которые вне беременности относятся к компетенции совершенно разных специалистов – представителей многих самостоятельных клинических дисциплин. И все-таки автор считает термин «экстрагенитальная патология» полезным и имеющим глубокий клинический смысл. Этот смысл заключается в выделении раздела акушерства, не являющегося исключительной компетенцией акушера-гинеколога. Иными словами, классический тандем «врач и пациент» в клинике ЭГП трансформируется в обязательное трио «два врача и пациент», а конкретно – акушер-гинеколог, специалист по профилю экстрагенитального заболевания беременной и сама беременная женщина. Во многих случаях этим специалистом может быть терапевт, имеющий опыт работы с беременными, знающий физиологию беременности и особенности течения болезней в гестационный период. Таких терапевтов необходимо специально готовить, именно они должны входить в штат женских консультаций, родильных домов, тем более – в штат специализированных отделений ЭГП беременных. Однако когда возникает необходимость оказания беременной пациентке высококвалифицированной медицинской помощи (например выполнение кардиохирургической или нейрохирургической операции, проведение гемодиализа, изменение способа сахароснижающей терапии, ликвидация нарушений уродинамики и мн. др.), естественно, привлекается узкий специалист.

Считается, что распространенность ЭГП среди беременных женщин растет. Между тем строгой статистики, основанной на эпидемиологических исследованиях, в нашей стране нет. По тем заболеваниям, по которым имеются официальные данные МЗ Украины, напротив, в последние годы наблюдается стабилизация или даже тенденция к снижению показателей. Так, если в 2003 г. анемия наблюдалась у 38,4% беременных, то в 2010-м – у 26,4%, болезни системы кровообращения – у 6,7 и 6,2%, мочеполовой системы – у 16,7 и 14,6% женщин соответственно. Вместе с тем распространенность всех видов ЭГП в популяции беременных весьма высока и составляет (несмотря на молодой возраст) не менее 50%.

Поскольку к ЭГП относится огромное множество разнозначимых заболеваний, очень важно в клинических целях разделить ее на значимую и незначимую или точнее на малозначимую. К малозначимым или незначимым видам ЭГП относятся те болезни или состояния, при которых показатели материнской и перинатальной смертности, частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, перинатальная заболеваемость не отличаются от общепопуляционных. Иными словами, это такая патология, которая практически не влияет на течение и исходы беременности, состояние плода и новорожденного.

Значимая ЭГП – многочисленная группа болезней или состояний, которые в различной степени влияют на вышеуказанные показатели.

Основная опасность ЭГП заключается в том, что она может стать причиной материнской смерти. Ниже мы отдельно остановимся на этом наиболее неблагоприятном варианте клинической значимости этой патологии, а здесь лишь укажем, что существуют болезни, при которых риск беременности для жизни женщины запредельно высок. Причем это касается даже тех стран, где современная медицина, как говорят, творит чудеса. В первую очередь это относится к синдрому крайне высокой легочной гипертензии (материнская летальность достигает 50%), цианотическим врожденным порокам сердца, дилатационной кардиомиопатии, феохромоцитоме, острому лейкозу, некоторым другим заболеваниям. Разумеется, к материнской смерти могут привести и митральный стеноз, и пневмония, и вирусный гепатит В, и туберкулез, и сахарный диабет (список можно было бы продолжать очень долго), но в этих случаях, помимо самой болезни, вероятнее всего, значительную роль играют неквалифицированные действия врачей или неадекватное поведение женщины (самолечение, позднее обращение к врачу, отказ от предложенной помощи).

ЭГП может существенно влиять на состояние плода и таким образом повышать перинатальную заболеваемость и смертность. К наиболее перинатально значимым патологиям относятся сахарный диабет, артериальная гипертензия, гломерулопатии, некомпенсированная дисфункция щитовидной железы и другие.

ЭГП часто приводит к развитию акушерских осложнений течения беременности и родов, а также может обусловливать необходимость неестественного абдоминального способа родоразрешения, что также существенно повышает вероятность многих осложнений.

Как уже говорилось, ЭГП – это множество разнообразных заболеваний. Поэтому возникает настоятельная необходимость их систематизации. С нашей точки зрения, всю ЭГП можно разделить на не связанную с беременностью, или первичную, и связанную с беременностью, вторичную (рис. 1). Первая, в свою очередь, делится на хроническую, существовавшую до наступления беременности, и острую, впервые возникшую во время беременности. Хроническая ЭГП представлена множеством заболеваний, среди которых наибольшее значение в акушерстве имеют сердечно-сосудистые, бронхолегочные, печени, почек, эндокринные и др. К острой ЭГП относятся инфекционные заболевания, пневмония, хирургические болезни, гемобластозы. Конечно, при беременности у женщины может развиться и любое другое заболевание, в т.ч. такое, которое в будущем у нее сохранится, перейдя в хроническую форму (гломерулонефрит, системная красная волчанка, тиреотоксикоз и т.п.), однако для клиники ЭГП оно является острым, впервые возникшим у ранее здоровой женщины.

Особую группу составляет вторичная ЭГП, которая включает состояния, этиологически связанные с беременностью и, как правило, проходящие по ее окончании. В большинстве случаев известно, за счет каких анатомических, физиологических или биохимических изменений, присущих самой беременности, возникает то или иное состояние. Эта вторичность по отношению к беременности подчеркивается и в самих названиях этих состояний присутствием термина «беременность» или производного от него. Наиболее частые и наиболее значимые виды вторичной ЭГП: анемия беременных, гестационная гипертензия, гестационный диабет, гестационный пиелонефрит, тромбоцитопения беременных, холестатический гепатоз беременных (акушерский холестаз), острая жировая дистрофия печени, перипартальная кардиомиопатия, несахарный диабет беременных, дерматоз беременных (существует много вариантов ассоциированной с беременностью дермопатии, каждый из которых имеет свое название), гестационный гипертиреоз, глюкозурия беременных, гингивит беременных.

В определенной мере к этому списку можно отнести специфические послеродовые экстрагенитальные заболевания, поскольку в их этиологии основную роль играют изменения, развивающиеся во время беременности или в родах. Наиболее известны послеродовые тиреоидит, лимфоцитарный гипофизит и инфаркт гипофиза (синдром Шихана).

Важно подчеркнуть, что все эти состояния – частые и редкие, смертельно опасные и прогностически благоприятные, влияющие на перинатальные потери и не влияющие – входят в компетенцию терапевта, специалиста по ЭГП.

Проблемы, связанные с ЭГП

Слово «проблемы» в данном случае следует понимать в буквальном смысле, т.е. как сложные, часто противоречивые ситуации, требующие изучения и адекватного разрешения. Поэтому попытаюсь определить, какие клинические проблемы, собственно, возникают во время беременности из-за наличия ЭГП, какие из них существуют объективно, а какие имеют иатрогенное происхождение, и есть ли сегодня приемлемое решение этих проблем.

Систематизируя проблемы, обусловленные ЭГП, можно предложить следующую схему (рис. 2). Условно всех их подразделяют на материнские и перинатальные, а материнские в свою очередь – на терапевтические (или, точнее, соматические) и акушерские.

Терапевтические (соматические) проблемы возникают из-за: негативного влияния беременности на течение экстрагенитального заболевания, объективной сложности, точнее усложнения по сравнению с периодом вне беременности, клинической диагностики, ограничения диагностических и лечебных возможностей в связи с наличием плода.

Акушерские проблемы обусловлены: влиянием болезни (специфическим и неспецифическим) на течение беременности, родов и послеродового периода, возникновением специфических акушерских рисков, ассоциированных с характером ЭГП, необходимостью в ряде случаев прерывания беременности или досрочного родоразрешения, также применения особого способа родоразрешения, не связанного с акушерской ситуацией.

Перинатальные проблемы возникают вследствие влияния самой болезни на плод, вредного воздействия лекарственных средств и недоношенности.

Остановимся на каждой из этих объективно существующих проблем.

Негативное влияние беременности на течение ЭГП. Физиологическому течению беременности присущи значительные, зависящие от срока, нередко фазные функционально-метаболические изменения, которые по своему характеру могут быть неблагоприятными для различных соматических заболеваний. Наиболее известно неблагоприятное влияние нормальных гестационных изменений гемодинамики на течение большинства заболеваний сердца. Так, при беременности значительно возрастают объем циркулирующей крови и сердечный выброс, что способствует возникновению или прогрессированию декомпенсации гемодинамики при митральном, аортальном и легочном стенозах, дилатационной кардиомиопатии, миокардите, миокардиофиброзе. Снижается периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к усилению шунтирования венозной крови при пороках с право-левым сбросом, т.е. к усилению цианоза, гипоксемии, одышки и, в целом, к значительному ухудшению и без того тяжелого при таких болезнях состояния. Этот же фактор приводит к уменьшению ударного объема левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии, что прямо ведет к усилению сердечной недостаточности. Для многих заболеваний сердца неблагоприятны и такие нормальные для беременности проявления, как повышение частоты сердечных сокращений, расширение полостей сердца и изменение его топографии в грудной полости, снижение онкотического давления плазмы, физиологические гиперкоагуляция и гемодилюция, аортокавальная компрессия и
ряд других.

Справедливо считается, что беременность дестабилизирует, делает более лабильным течение сахарного диабета. «Повинны» в этом появляющиеся плацентарные гормоны и существенно возрастающий при беременности уровень обычных гормонов, обладающих контринсулярным действием (плацентарного лактогена, эстрадиола, пролактина, кортизола). Определенный вклад вносит потребление глюкозы плодом, что ведет к нормальному у недиабетических пациенток снижению гликемии натощак. Развитие плода также требует более высокой постпрандиальной гликемии с более медленным возвратом к исходной концентрации глюкозы. Для беременности в целом характерно состояние инсулинорезистентности. Следует также отметить существенные изменения потребности в инсулине в различные сроки гестационного периода, что создает условия для гипогликемии (в І триместре и после 36-37 нед), гипергликемии и кетоза.

Беременность способствует прогрессированию варикозной болезни и хронической венозной недостаточности, учащению венозных тромботических осложнений. Причин этому достаточно много. В связи с повышением концентрации прогестерона снижается тонус венозной стенки, увеличивается диаметр вен; растет гидростатическое давление в венах нижних конечностей и малого таза, так как повышается внутрибрюшное давление, наступает компрессия нижней полой вены, в итоге замедляется венозный кровоток. В связи с гиперэстрогенемией повышается сосудистая проницаемость и, соответственно, склонность к отекам; возрастает концентрация фибриногена, VIII и ряда других факторов свертывания крови, снижается ее фибринолитическая активность, а после родов в кровь поступает значительное количество тканевого фактора.

Более частому проявлению инфекций мочевых путей у беременных способствуют расширение мочеточников вследствие миорелаксирующего действия прогестерона; механическое затруднение уродинамики (в основном справа) из-за сдавления мочеточников беременной маткой и яичниковыми венами; повышение рН мочи; появление иногда пузырно-мочеточникового рефлюкса; увеличение объема мочевого пузыря; гиперкортизолемия и др.

Если бы эта лекция была безразмерной, то можно было бы описать и многие другие варианты неблагоприятного влияния беременности на течение различной ЭГП. Однако ограничимся вышеприведенными примерами и отметим, что эта проблема абсолютно объективна, изменить что-либо во влиянии гестационного процесса на болезнь врач не может. Тем не менее он может и даже обязан знать, каково это влияние, на каком сроке оно наиболее значительно, и быть готовым адекватно реагировать.

Справедливости ради отметим, что на течение ряда болезней беременность влияет благоприятно, способствуя их переходу в ремиссию и даже уменьшая потребность в лечении (ревматоидный артрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, некоторые варианты миастении, хроническая надпочечниковая недостаточность, пороки сердца с лево-правым сбросом крови без значительной легочной гипертензии). Но поскольку мы обсуждаем проблемы, обусловленные ЭГП, то на этом положительном аспекте подробно останавливаться не будем.

Усложнение клинической диагностики в период беременности также имеет объективные причины. Одна из них – атипичность течения болезни. В полной мере это относится к хирургической патологии брюшной полости. Классический пример – атипичная локализация боли при аппендиците в связи с изменением расположения червеобразного отростка. Клиника кишечной непроходимости, острого панкреатита, печеночной колики и других острых заболеваний может быть не столь яркой, «смазанной», в общем не типичной.

Другая причина – это маскировка или, наоборот, симуляция симптомов ЭГП самой беременностью либо ее осложнениями. Признаки феохромоцитомы, патологии с очень высокой материнской летальностью, нередко принимаются за проявления преэклампсии, а тяжелой надпочечниковой недостаточности – раннего гестоза. Присущие беременности тахикардия и тахипноэ, а также умеренные отеки на ногах могут быть восприняты как проявления сердечной недостаточности. Явления, сходные с клиникой опухоли мозга (головокружение, тошнота, головная боль, слабость), вполне могут быть приняты за нормальные проявления беременности на ранних сроках, а судорожный синдром, впервые возникший в конце беременности, – за приступ эклампсии. Труднее диагностировать гепатит, так как сходные признаки имеют обусловленные беременностью острый жировой гепатоз и акушерский холестаз.

При нормальной беременности значительно изменяются нормы многих гематологических, биохимических, эндокринологических и других показателей. С одной стороны, очень важно, чтобы врач это знал и не паниковал, увидев в анализе, например умеренную тромбоцитопению, в 1,5 раза повышенный холестерин, в 2 раза повышенную щелочную фосфатазу или в 8 раз повышенный пролактин. С другой стороны, существенно измененные результаты обследования могут действительно свидетельствовать о наличии патологии, а могут быть связаны лишь с беременностью.

Беременность способна извращать или, скажем мягче, существенно менять физикальные проявления ЭГП. Могут появляться функциональные шумы в сердце, которые ни о чем не свидетельствуют, а могут ослабевать шумы пороков. Меняются при беременности физикальные проявления пневмонии, бронхиальной астмы, маскируются признаки пневмоторакса.

Известно также, что точность и информативность многих методов обследования в период беременности снижается, растет число ложноположительных результатов.

Можем ли мы, врачи, на все это повлиять? Нет, не можем. Но мы должны знать, что такое бывает, и мы обязаны приобретать опыт. Только наши образованность и опыт способны помочь, несмотря на объективные сложности, установить правильный диагноз.

Ограничения диагностических и лечебных возможностей обусловлены не только наличием плода, для которого многие современные методы диагностики и лечения потенциально опасны, но и появлением у некоторых медикаментов таких побочных эффектов, которых вне беременности принципиально не бывает. Речь идет о стимулирующем или тормозном влиянии на двигательную активность матки препаратов, назначаемых в связи с ЭГП матери – β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, сульфата магния, симпатомиметиков. Однако эта проблема не столь существенна. Важнее то, что до настоящего времени беременным считаются противопоказанными инвазивные диагностические и лечебные процедуры, выполняемые под постоянным рентгенологическим контролем, а также компьютерная томография, маммография, сцинтиграфические и другие методы исследования с использованием радиоизотопов. При беременности недопустимы радиойодтерапия и лучевая терапия. Ограниченно проводятся большие по объему и продолжительные по времени хирургические вмешательства. Во всяком случае они сопряжены с высоким риском самопроизвольного прерывания беременности и повреждения плода. И последнее: едва ли не большая часть медикаментов, имеющихся в арсенале врача, противопоказана согласно инструкциям по медицинскому применению во время беременности или в отдельные ее сроки. Вообще, если не нарушать эти инструкции, то многие болезни лечить у беременных невозможно!

Эта проблема – наиболее перспективная и быстроменяющаяся из всех ранее обсуждавшихся. Противопоказания ко многим высокотехнологичным вмешательствам пересматриваются, показания к хирургическому лечению расширяются, новые безопасные методы диагностики и лечения создаются. Кроме того, если все выше обсужденные проблемы абсолютно объективные, то в проблеме ограниченности диагностических и лечебных возможностей много субъективного. Так, противопоказанная еще два десятка лет назад фиброгастродуоденоскопия (считалось, что она может провоцировать прерывание беременности или преждевременные роды) оказалась совершенно безопасной и очень широко используется сегодня. Эндоваскулярные кардиологические процедуры все чаще проводят во время беременности, причем в плановом порядке. При этом лишь стараются избежать облучения брюшной полости (катетер вводят вслепую или проводят через плечевую артерию). Действительно небезопасные противоопухолевая химиотерапия и лучевая терапия на области выше диафрагмы также нередко теперь используются во время беременности, но только не в І триместре и с соблюдением определенной предосторожности (экранирование матки).

Очень болезненная субъективная проблема – чрезмерно расширенные противопоказания к использованию медикаментов во время беременности. Осмотрительность и осторожность создателей лекарств и врачей понять можно: они научены печальным опытом ХХ столетия – талидомидной трагедией; трансплацентарным канцерогенезом, проявления которого выявились через добрых два десятка лет после использования диэтилстильбэстрола беременными; явлением, названным тератологией поведенческих реакций и др. Но невозможно игнорировать и накапливающийся положительный опыт, нельзя не обобщать многотысячные наблюдения применения лекарственного средства беременными без последствий для плода и не вносить коррективы в инструкцию к этому лекарству! Я лично уже много раз обращался к этой теме, активно отстаивал нормативное изменение раздела «Использование в период беременности и лактации» в инструкциях по медицинскому применению лекарств, введение в Украине очень удобной системы FDA, предусматривающей деление медикаментов на пять категорий, вместо теперешней нашей, в которой категорий только две. Вынужден признать безрезультатность этих усилий…

Однако не будем завершать столь важный подраздел лекции на пессимистической ноте. Среди соматических материнских проблем, обусловленных ЭГП, большинство – совершенно объективные. Преодолевать их можно только знаниями и опытом. Проблема ограниченности наших диагностических и лечебных возможностей во многом субъективна, в большей мере зависит от нас, она постепенно решается и становится не столь острой.

Неблагоприятное влияние ЭГП на течение беременности, родов и послеродового периода многообразно и зависит от характера и тяжести основного заболевания. Многие экстрагенитальные заболевания предрасполагают к развитию акушерских осложнений. Можно сказать, что артериальная гипертензия повышает риск преждевременной отслойки плаценты и эклампсии, все гемофилические состояния – раннего послеродового кровотечения, сахарный диабет – аномалий родовой деятельности, дистресса плода в родах, дистоции плечиков, инфекция мочевых путей – преждевременных родов и т.д.

Важно знать, что есть специфическое и неспецифическое влияние определенного заболевания на частоту определенного осложнения. Примерами специфического влияния являются многоводие при сахарном диабете, тяжелая и рано развивающаяся преэклампсия при артериальной гипертензии, маточное кровотечение в родах при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, позднее послеродовое кровотечение при болезни Виллебранда, гнойно-воспалительные процессы при иммуносупрессивных состояниях (постоянный прием глюкокортикоидов и цитостатиков, ВИЧ-инфекция), после спленэктомии. Во всех этих случаях больные с определенной ЭГП имеют специфические акушерские риски. Неблагоприятное неспецифическое влияние ЭГП связано с общим тяжелым состоянием беременной, роженицы или родильницы. В этом случае значительно увеличивается число акушерских осложнений, однако нет четкой зависимости характера этих осложнений от вида ЭГП. Так, у больных с очень высокой легочной гипертензией могут наблюдаться выкидыши в различные сроки беременности, преждевременные роды, гипотрофия, инфаркты и другая патология плаценты, слабость или, наоборот, чрезмерно бурная родовая деятельность, послеродовой эндометрит и др. Разнообразные осложнения часто возникают у пациенток с почечной недостаточностью, хроническими гепатитами и циррозом печени, системной гематологической патологией, другими тяжелыми заболеваниями.

Необходимость позднего прерывания беременности или досрочного родоразрешения по показаниям со стороны женщины – сложная акушерская проблема. Прерывание беременности на позднем сроке само по себе определяет значительный риск для здоровья, а иногда и жизни, женщины. Его трудно осуществить технически, особенно если у больной есть противопоказания к использованию простагландинов (а в большинстве случаев так и бывает). Имеющихся на сегодня в арсенале акушера-гинеколога средств явно недостаточно для безопасного проведения позднего прерывания при разных видах тяжелой ЭГП.

Необходимость досрочного родоразрешения в случаях, когда отсутствует достаточная зрелость шейки матки, тоже порождает сложную акушерскую проблему. Большинство средств «подготовки шейки» малоэффективны. К тому же нередко клиническая ситуация не дает врачу достаточно времени для проведения такой подготовки. Увеличение числа случаев абдоминального прерывания беременности и родоразрешения – плохой путь, так как при таком способе значительно повышается риск тромботических, геморрагических, инфекционных осложнений. Кесарево сечение, как известно, не является наиболее щадящим и бережным способом родоразрешения при многих видах ЭГП, а в некоторых случаях оно просто опасно, например при кардиологической патологии, ввиду очень быстрых и резких изменений гемодинамики.

Что же делать? Единого рецепта нет. Во многих ситуациях могут быть использованы палочки ламинарии, интраамниальное введение гипертонического раствора. Если единственно возможным способом осуществления прерывания беременности или досрочного родоразрешения является кесарево сечение, необходимо взвесить риски осложнений и в соответствии с современными стандартами проводить профилактику.

Необходимость необычного способа родоразрешения, обусловленного не акушерской ситуацией, а показанного в связи с ЭГП матери, – объективно существующая проблема. Ясно, что речь идет о кесаревом сечении, например при аневризме аорты, портальной гипертензии или после геморрагического инсульта. Многие аспекты этой проблемы обсуждались выше: риск осложнений повышается, но выбора нет, поэтому необходимо этот риск снижать, проводя профилактику. Важно другое – не придумывать несуществующие показания. Вот это действительно в нашей стране является большой проблемой! Чего только не доводилось читать в историях родов?! В качестве показания к плановому кесареву сечению фигурировали миопия высокой степени, периферическая дегенерация сетчатки, митральный стеноз, дефект межпредсердной перегородки, тяжелая пневмония, лейкоз, рак молочной железы, неспецифический язвенный колит, миастения, рассеянный склероз… На вопрос: где такие показания описаны или, того лучше, нормативно закреплены? – ответа нет. Кстати, во многих из этих случаев женщины погибли от отека легких, тромбоэмболии легочной артерии, кровотечения, сепсиса, дыхательной и полиорганной недостаточности, других причин, к которым кесарево сечение прямо не приводит, но повышает их риск.

Какой же выход? А выход простой – руководствоваться нормативными документами МЗ Украины, а не высматривать показания к серьезной операции на потолке ординаторской. Если бы все проблемы, связанные с ЭГП, могли решаться так просто!

Специфические перинатальные патологии, обусловленные заболеванием матери, довольно часты в клинике ЭГП. Это известные факты, все их не опишешь. Наиболее перинатально значимая патология – сахарный диабет. Это заболевание обусловливает разнообразную и очень частую патологию плода: макросомию, диабетическую кардиопатию новорожденного, дистресс плода, задержку внутриутробного роста, антенатальную гибель. Для артериальной гипертензии и гломерулопатий характерна задержка роста плода, тиреотоксикоза – врожденный гипертиреоз или врожденный гипотиреоз, синдрома Кушинга – врожденный гипокортицизм и пороки развития, гипопаратиреоза – неонатальная тетания, деминерализация скелета, фиброзно-кистозный остит, для злокачественных гематологических заболеваний – переход соответствующих болезни матери клеток к плоду (правда, исключительно редко). Все вышеперечисленные перинатальные патологии – прямое следствие болезни матери. Однако это не единственная причина глубокого страдания плода в клинике ЭГП.

Вторая причина – это влияние медикаментов, в особенности так называемых обязательных, от которых больная не может отказаться даже на время и которым нет альтернативы. Среди таких лекарственных средств, представляющих реальную опасность в период эмбриогенеза и/или фетогенеза, – непрямые антикоагулянты кумаринового ряда (постоянно используются при механических искусственных клапанах сердца, фибрилляции предсердий, глубоких венозных тромбозах), антиконвульсанты (эпилепсия), тиреостатики (тиреотоксикоз), иммуносупрессанты (состояния после трансплантации органов), глюкокортикоиды (системные заболевания соединительной ткани и ряд других болезней), противоопухолевые химиотерапевтические средства. Для них описаны либо яркие фетальные синдромы, названные, как правило, по вызывающему их препарату, либо менее типичные полиморфные, но очень тяжелые проявления у плода и новорожденного.

Какие практические рекомендации можно дать, чтобы избежать или уменьшить эти последствия? В тех случаях, когда патологию плода вызывает сама ЭГП, необходимо лечебные усилия направить на компенсацию основного заболевания, перевод его в фазу ремиссии или стабильного течения. Для этого используются как медикаментозные, так и хирургические возможности. Предотвратить тяжелое негативное действие лекарств на плод практически невозможно, однако следует помнить, что: оно носит статистический характер и даже у самых агрессивных средств проявляется в 25-50% случаев; из группы препаратов можно попытаться выбрать менее неблагоприятный (например пропилтиоурацил, а не метимазол); иногда риск снижает терапия сопровождения (например фолиевая кислота при назначении антиконвульсантов и метотрексата). Во всех случаях до назначения потенциально опасного лекарства следует тщательно взвесить соотношение польза/риск.

Важной перинатальной проблемой в клинике ЭГП является недоношенность ребенка. Истоки этой проблемы в том, что многие заболевания матери сами приводят к преждевременным родам, в других случаях врачам приходится активно родоразрешать больную до физиологического срока из-за тяжести ее состояния. Есть третья возможность, когда досрочное родоразрешение осуществляется в интересах плода – в связи с его страданием, обусловленным патологией матери. Во всех трех случаях наиболее перспективный путь решения проблемы – это квалифицированное и своевременное лечение ЭГП.

Таковы основные объективные проблемы и некоторые конкретные пути их решения в клинике ЭГП беременных. Вероятно, это далеко не все проблемы и не все пути их решения, но обсудить все в одной лекции (и даже в одной толстой книге) невозможно.

Полное или частичное воспроизведение
или размножение любым способом материалов, опубликованных на этом сайте, допускается только с письменного разрешения редакции и ссылкой на источник.

Экстрагенитальные заболевания, проявляющиеся во вре­мя беременности, являются основной причиной смертности как новорожденных, так и самих женщин. Во время беремен­ности часто возникают ситуации, требующие медицинского вмешательства; некоторые из заболеваний, например гипер­тония, не вызывают видимого дискомфорта, однако и они тоже требуют лечения - только в этом случае мать и ребенок будут вне опасности.

Среди экстрагенитальных заболеваний во время беремен­ности для врачей наибольшую опасность представляют забо­левания сердечно-сосудистой системы, болезни крови, тубер­кулез, инфекционный гепатит, холецистит, сахарный диабет, пиелонефрит и аппендицит.

При беременности происходит увеличение массы тела, воз­растает объем циркулирующей в организме крови, происхо­дит повышение внутрибрюшного давления, значительно уси­ливаются обменные процессы, что создает огромную нагруз­ку на сердце даже у здоровых женщин. Если у беременной к тому же порок сердца или гипертония, это представляет серь­езную проблему для дальнейшего развития беременности.

Из болезней крови во время беременности наиболее часто встречается железодефицитная анемия. Этот вид анемии про­воцируют частые инфекционные заболевания, гайморит, са­мопроизвольные аборты или преждевременные роды в анам­незе.

В первом периоде, продолжающемся до 16 недель беремен­ности, у женщин с пороками сердца происходит обострение ревмокардита; течение беременности осложняется явления­ми раннего токсикоза.

Во второй период (17-34-я неделя беременности) нагрузка на сердце увеличивается. В это время отмечается резкое сни­жение в крови гемоглобина; уменьшается вязкость крови, уве­личивается систолический и минутный объемы сердца.

Третий период продолжается от 35-й недели до начала родов. Масса тела беременной сильно увеличивается. Изме­няется форма грудной клетки, поднимается диафрагма. Силь­но увеличившаяся матка при положении беременной лежа на спине вызывает состояние коллапса, поскольку в этот момент происходит сдавливание нижней полой вены. В этом периоде у некоторых беременных проявляются симптомы позднего токсикоза.

Четвертый период начинается с началом родов и завер­шается рождением плода. В связи с огромными нагрузками повышается артериальное давление, а систолический и минут­ный объемы сердца во много раз увеличиваются. При сильных родовых болях и затянувшихся родах положение беременной становится угрожающим. Во время родов многие женщины просят ввести им местные обезболивающие средства, которые ослабляют боль в матке.

Послеродовой период довольно часто характеризуется обо­стрением ревмокардита. Особенно тяжело протекает это за­болевание на фоне железодефицитной анемии и инфекцион­ных болезней.

При гипертонии женщинам нередко приходится решать вопрос об искусственном прерывании беременности. Эта край­няя мера зависит от степени тяжести заболевания. Известны 3 стадии гипертонической болезни. На первой стадии транзиторная гипертензия чередуется с периодами нормального дав­ления. На второй стадии отмечается повышение артериаль­ного давления. На третьей стадии гипертонии во внутренних тканях и органах больной регистрируются дистрофические изменения.

Состояние беременных, страдающих гипертонической бо­лезнью, осложняется симптомами позднего токсикоза, а так­же преждевременной отслойкой плаценты, нередко приводя­щей к гибели плода.

Врач предупреждает беременную, что ее состояние может быстро ухудшиться, поэтому женщина обязана являться на осмотр не реже одного раза в неделю. За 3 недели до родов бе­ременную с гипертонической болезнью в анамнезе обязатель­но направляют в стационар.

Гипотензия во время беременности менее опасна, чем ги­пертензия. Обычно беременные жалуются на состояние общей слабости, шум в ушах, неприятные ощущения в области серд­ца. У некоторых может наблюдаться учащенный пульс и хо­лодный пот. При артериальной гипотензии отмечаются ранние и поздние токсикозы и происходит преждевременное преры­вание беременности.

Гипохромная анемия возникает чаще всего во второй по­ловине беременности, причем тревожащих или явно выражен­ных симптомов не наблюдается. Беременные жалуются на повышенную утомляемость, головную боль или одышку. Толь­ко при выраженной форме железодефицитной анемии отме­чается значительная бледность кожных покровов. Анализ крови при гипохромной анемии указывает на низкое содер­жание гемоглобина (менее 90 г/л) и железа, а также на умень­шение количества эритроцитов.

Гипертония во время беременности может стать причиной замедленного внутриутробного роста, что приводит к рожде­нию маленького ребенка.

Такое заболевание крови, как лейкоз, встречается при бе­ременности довольно редко. Установлено, что лейкоз в анамнезе приводит к смерти женщины в послеродовом периоде, хотя непосредственно во время беременности благодаря пло­ду создается благоприятный баланс в организме матери.

Беременность на фоне туберкулеза вызывает обострение этого патологического процесса. Особенно тяжело протекает фиброзно-кавернозный, инфильтративный и диссеминиро­ванный туберкулез легких.

При систематическом прохождении лечения в туберкулез­ном диспансере больной иногда удается сохранить беремен­ность. Тем не менее существуют абсолютные показания к не­медленному прерыванию беременности:

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

Туберкулез позвоночника и таза в активной форме;

Активная форма туберкулеза.

В этом случае искусственное прерывание беременности следует предпринимать на сроке до 12 недель, так как аборт на поздних сроках чаще всего приводит к активизации основ­ного патологического процесса.

Если беременность протекает на фоне инфекционного ге­патита, это чревато летальным исходом. Зачастую такая бе­ременность самопроизвольно прерывается. Если ребенок и родится в срок, он обычно нежизнеспособен, подвержен ас­фиксии и гипотрофии.

Беременность может спровоцировать и такую распростра­ненную болезнь, как холецистит. При обострении заболева­ния беременных беспокоят колики в верхнем правом отделе живота, чувство сдавливания в правом подреберье и в районе желудка. Также отмечаются тошнота, рвота, незначительное повышение температуры тела и частый пульс.

Диабет во время беременности не представляет особой опасности, однако его следует лечить для того, чтобы и мать и ребенок чувствовали себя комфортно. При симптомах сахар­ного диабета беременные жалуются на повышенную жажду и аппетит, сухость во рту, чувство быстрой утомляемости. Для правильной постановки диагноза женщину направляют в ла­бораторию для выявления повышенного содержания сахара в крови и моче.

У больных сахарным диабетом во время беременности ча­сто наблюдаются поздние токсикозы, самопроизвольное прерывание беременности, гипоксия плода.

Также отмечаются нарушения водно-солевого, жирового, белкового и углевод­ного обменов. Впоследствии это может привести к перинаталь­ной смертности. После рождения дети матерей, страдающих диабетом, имеют характерный облик: у них повышенная мас­са тела и выраженная диспропорциональность между разме­рами головки и туловища.

В первой половине беременности у больных сахарным ди­абетом часто отмечается снижение сахара в крови, состояние оценивается как удовлетворительное. Однако во второй поло­вине беременности картина меняется, уровень сахара в крови и моче беременной резко возрастает. В этом случае существу­ет серьезная опасность возникновения ацидоза, а далее - ди­абетической комы.

Относительно часто на фоне беременности отмечается ост­рый и хронический пиелонефрит. При этом заболевании бе­ременные жалуются на боли в области поясницы, которые отдают в пах, резкое повышение температуры и озноб, изред­ка рвоту.

Острый и хронический аппендицит как обострение бере­менности довольно часто встречается в клинической практи­ке. Аппендицит проявляется главным образом на 5-20-й и на 29-32-й неделях беременности. Риск возможных осложнений после проведения операции аппендицита связан прежде все­го с применением общего наркоза, попаданием инфекции и с риском начала преждевременных родов.

Симптомы аппендицита: жалобы на сильные боли в пра­вой подвздошной области. Язык влажный и слегка обложен­ный, температура тела немного повышена, пульс учащен. При пальпации правой подвздошной области возникают болезнен­ные ощущения и напряжение мышц живота. При хроничес­ком аппендиците боли в правой половине живота постоянные, тупые и часто сопровождаются тошнотой и рвотой.

Лечение экстрагенитальных патологий

В начале первого триместра беременности врач устанавли­вает характер имеющейся сердечной патологии. Следует помнить, что нагрузки на сердце особенно возрастают на 27-й не­деле беременности, поэтому при нарастании сердечной недо­статочности и повышении активности ревматического процесса ставится вопрос о прерывании беременности. Если женщина решила сохранить беременность, ее в обязательном порядке помещают в стационар, где проводят регулярный контроль за сердечной деятельностью и осуществляют кардиальную и про­тиворевматическую терапию.

Всем беременным с пороками сердца обязательно назна­чают электрокардиографию, фонокардиографию, рентген грудной клетки. Беременные с пороками сердца должны сле­довать установленному режиму дня и отдыха, выполнять ком­плексы лечебных упражнений.

Беременным с гипертонической болезнью в анамнезе на­значают седативные лекарственные средства: настой валериа­ны по 1 ст. ложке 3 раза в день, 30-50 мл димедрола 3 раза в день. В последние несколько недель беременности показан седуксен в количестве 5 мг 2 раза в день. Также врач назнача­ет спазмолитики и сосудорасширяющие средства: папаверин по 0,04 г 3 раза в день, дибазол по 0,02-0,04 г 3 раза в день. Если, несмотря на проведенное лечение, состояние больной не улучшается, то ее приходится госпитализировать и решать вопрос об искусственном прерывании беременности.

При пониженном давлении беременным назначают следу­ющие средства:

Настойку женьшеня по 20 капель 3 раза в день, прини­мать за 30 минут до приема пищи;

Внутривенно 20 мл 40%-ного раствора глюкозы в соче­тании с 4 мл 5% -ного раствора аскорбиновой кислоты;

Внутримышечно 0,01 г мезатона до 3 раз вдень. Показаны также ультрафиолетовое облучение и кислородотерапия. Курс лечения составляет 10 дней, при необходимости его по­вторяют.

В тяжелых случаях назначают дезоксикортикостерона ацетат или преднизолон в таблетках, однако следует помнить о том, что кортикостероиды активно проникают через плацен­тарный барьер, поэтому на ранних сроках беременности их назначение недопустимо.

При угрозе сосудистого коллапса показаны такие средства, как женьшень и лимонник китайский, а также мезатон и эфе­дрин.

При гипохромной анемии беременной рекомендуется ка­лорийная диета, богатая белками, минеральными вещества­ми и витаминами. Показаны препараты восстановленного железа от 3 до 6 г в сутки, принимать через 30 минут после еды в сочетании с аскорбиновой кислотой, причем на 1 г же­леза приходится 0,1 г аскорбиновой кислоты. Практикуется ежедневное внутримышечное введение 100 мкг витамина В 12 . Если состояние беременной не улучшается, врач направляет ее в стационар. Во время беременности врач назначает жен­щине комплекс пренатальных витаминов, который важно принимать не только до родов, но также и в период вскармли­вания ребенка грудью.

Женщин, страдающих лейкозом, направляют на искусст­венное прерывание беременности только на ранних сроках. На поздних сроках прерывать беременность бесполезно, по­скольку с прекращением благотворного влияния плода на кроветворение женщины ее состояние ухудшится стремитель­но и необратимо.

Беременные, больные туберкулезом, проходят лечение в туберкулезном стационаре. Врач назначает им следующие лекарственные препараты: ПАСК, тубазид, стрептомицин, изониазид, витамины В 1 , В 6 , С. В тяжелых случаях показа­ны циклосериан и этионамид.

Лечение беременных, страдающих инфекционным гепати­том, должно проводиться в инфекционной больнице. Если заболевание находится в острой стадии, то прерывать беремен­ность на данном этапе не рекомендуется.

Лечение холецистита при беременности проводится исклю­чительно в условиях стационара. Если течение экстрагенитального заболевания не осложнено, существует вероятность сохра­нения беременности. В том случае, если холецистит проявляет себя частыми приступами, целесообразнее будет решить воп­рос о прекращении беременности.

Экстрагенитальная патология (ЭГП) - это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности.

Если говорить сегодня об индексе здоровья беременных, то в лучшем случае 40 % всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных заболеваний. Но наличие позднего токсикоза беременности (ПТБ) в 60—70 % обусловлено скрытой или хронической экстрагенитальной патологией. Углубленный анализ течения беременности позволяет утверждать, что неосложненно протекает беременность только в 20 % и наличие экстрагенитальной патологии (ЭП) в 30—40 %, ПТБ — в 17 %. Угроза прерывания беременности в 12 % несомненно влияет на внутриутробное развитие плода и его дальнейшее развитие. При этом можно отметить, что ПТБ и угроза выкидыша (УВ) тоже являются проявлением ЭП.

Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном развития беременности, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов, а также усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде.

Поскольку к ЭГП относится огромное множество разнозначимых заболеваний, очень важно в клинических целях разделить ее на значимую и незначимую или точнее на малозначимую. К малозначимым или незначимым видам ЭГП относятся те болезни или состояния, при которых показатели материнской и перинатальной смертности, частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, перинатальная заболеваемость не отличаются от общепопуляционных. Иными словами, это такая патология, которая практически не влияет на течение и исходы беременности, состояние плода и новорожденного.

Значимая ЭГП - многочисленная группа болезней или состояний , которые в различной степени влияют на вышеуказанные показатели.
Раннее выявление экстрагенитальной патологии в условиях женской консультации важно для профилактики акушерской патологии у женщины и перинатальной патологии у новорожденных, т.к. экстрагенитальные заболевания значительно повышают риск предстоящих родов.

В настоящее время при большинстве экстрагенитальных заболеваниях возможно благополучно провести беременность и роды при условии правильного наблюдения за женщиной во время беременности, а при необходимости и назначении специального лечения. Частота экстрагенитальной патологии довольно велика. По данным различных авторов пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь у 1,5-2,5%, заболевания почек - у 5-6%, диабет - у 1-2%, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы - у 1-3% и т.д. По самым скромным подсчетам экстрагенитальная патология диагностируется у 15-20% беременных. По данным отчета акушерских стационаров 70% имеет экстрагенитальную патологию и только 30% абсолютно здоровые женщины.

Как уже говорилось, ЭГП - это множество разнообразных заболеваний. Поэтому возникает настоятельная необходимость их систематизации.

С нашей точки зрения, всю ЭГП можно разделить на не связанную с беременностью , или первичную, и связанную с беременностью , вторичную.

Первая, в свою очередь, делится на хроническую, существовавшую до наступления беременности, и острую, впервые возникшую во время беременности. Хроническая ЭГП представлена множеством заболеваний, среди которых наибольшее значение в акушерстве имеют сердечно-сосудистые, бронхолегочные, печени, почек, эндокринные и др . К острой ЭГП относятся инфекционные заболевания, пневмония, хирургические болезни, гемобластозы . Конечно, при беременности у женщины может развиться и любое другое заболевание, в т.ч. такое, которое в будущем у нее сохранится, перейдя в хроническую форму (гломерулонефрит, системная красная волчанка, тиреотоксикоз и т.п.), однако для клиники ЭГП оно является острым, впервые возникшим у ранее здоровой женщины.

Особую группу составляет вторичная ЭГП, которая включает состояния, этиологически связанные с беременностью и, как правило, проходящие по ее окончании. В большинстве случаев известно, за счет каких анатомических, физиологических или биохимических изменений, присущих самой беременности, возникает то или иное состояние. Эта вторичность по отношению к беременности подчеркивается и в самих названиях этих состояний присутствием термина «беременность» или производного от него. Наиболее частые и наиболее значимые виды вторичной ЭГП: анемия беременных, гестационная гипертензия, гестационный диабет, гестационный пиелонефрит, тромбоцитопения беременных, холестатический гепатоз беременных (акушерский холестаз), острая жировая дистрофия печени, перипартальная кардиомиопатия, несахарный диабет беременных, дерматоз беременных (существует много вариантов ассоциированной с беременностью дермопатии, каждый из которых имеет свое название), гестационный гипертиреоз, глюкозурия беременных, гингивит беременных.

Беременность дестабилизирует, делает более лабильным течение сахарного диабета. «Повинны» в этом появляющиеся плацентарные гормоны и существенно возрастающий при беременности уровень обычных гормонов, обладающих контринсулярным действием (плацентарного лактогена, эстрадиола, пролактина, кортизола). Определенный вклад вносит потребление глюкозы плодом, что ведет к нормальному у недиабетических пациенток снижению гликемии натощак. Развитие плода также требует более высокой постпрандиальной гликемии с более медленным возвратом к исходной концентрации глюкозы. Для беременности в целом характерно состояние инсулинорезистентности. Следует также отметить существенные изменения потребности в инсулине в различные сроки гестационного периода, что создает условия для гипогликемии (в І триместре и после 36-37 нед), гипергликемии и кетоза.

Беременность способствует прогрессированию варикозной болезни и хронической венозной недостаточности, учащению венозных тромботических осложнений. Причин этому достаточно много. В связи с повышением концентрации прогестерона снижается тонус венозной стенки, увеличивается диаметр вен; растет гидростатическое давление в венах нижних конечностей и малого таза, так как повышается внутрибрюшное давление, наступает компрессия нижней полой вены, в итоге замедляется венозный кровоток. В связи с гиперэстрогенемией повышается сосудистая проницаемость и, соответственно, склонность к отекам; возрастает концентрация фибриногена, VIII и ряда других факторов свертывания крови, снижается ее фибринолитическая активность, а после родов в кровь поступает значительное количество тканевого фактора.

Более частому проявлению инфекций мочевых путей у беременных способствуют расширение мочеточников вследствие миорелаксирующего действия прогестерона; механическое затруднение уродинамики (в основном справа) из-за сдавления мочеточников беременной маткой и яичниковыми венами; повышение рН мочи; появление иногда пузырно-мочеточникового рефлюкса; увеличение объема мочевого пузыря; гиперкортизолемия и др.

Неблагоприятное влияние ЭГП на течение беременности, родов и послеродового периода многообразно и зависит от характера и тяжести основного заболевания. Многие экстрагенитальные заболевания предрасполагают к развитию акушерских осложнений. Можно сказать, что артериальная гипертензия повышает риск преждевременной отслойки плаценты и эклампсии, все гемофилические состояния - раннего послеродового кровотечения, сахарный диабет - аномалий родовой деятельности, дистресса плода в родах, дистоции плечиков, инфекция мочевых путей - преждевременных родов и т.д.

Необходимость необычного способа родоразрешения, обусловленного не акушерской ситуацией, а показанного в связи с ЭГП матери, - объективно существующая проблема. Ясно, что речь идет о кесаревом сечении, например при аневризме аорты, портальной гипертензии или после геморрагического инсульта.

Анемия беременных

Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг Fe. Из них 300 мг идет к плоду, а 500 мг на построение эритроцитов.
Анемия беременных часто железодифицитная. Диагноз ставится при ¯ Hb 100 г/л, при Hb 110-115 г/л необходимо проводить лечение. Анализ крови проводится 2 раза за беременность, в цивилизованных странах в 28 недель беременности определяется сывороточное железо. Этиология железодифицитной анемии.

1. Дефицит Fe в диете.

2. Потери во время менструации, ¯ тканевого железа, хотя Hb может быть нормальным.

3. Предыдущая беременность (физиологический интервал между родами 3 года).

4. Дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия)

5. Снижение Hb наблюдается в норме за счет разведения крови (увеличение ОЦК при беременности)

При приобретенной анемии страдает в основном мать, т.к. плод захватывает железо из крови матери. Если сывороточное железо в норме, необходимо заподозрить дефицит фолиевой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия) наблюдается у женщин со сниженным (¯) потреблением животных белков, мало свежих овощей в рационе. Лечение - диета, 1 мг фолиевой кислоты, железа сульфат усваивается только 200 мг в сутки. Препараты железа назначают до 600 мг в сутки (не более), т.е. по 300 мг 2 раза в день до еды, если есть боли в желудке, то во время еды или после еды. Парентерально можно назначать во время беременности только в/мышечно - феррумлек, т.к. в/венное введение F++ может оказывать повреждающее действие на плод. Если анемия не поддается лечению, показана стернальная пункция для получения костного мозга. При анемии Hb ¯ 60 г/л показана гемотрансфузия.

Врожденные анемии способствуют увеличению материнской и перинатальной смертности.

Болезни сердца и беременность:

Гипертоническая болезнь. Гипертензия диагностируется у 7% всех беременных, она дает примерно 22% случаев перинатальной смерти и в 30% материнскую смертность. При постановке диагноза у беременных используют 4 критерия:

1. Повышение систолического АД до 140/ мм рт. ст.

2. Повышение диастолического АД до /90 мм рт. ст.

3. Стойкое повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. от исходного.

4. Повышение диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. от исходного.

О стойком повышении АД свидетельствует - -АД хотя бы при 2-х кратном измерении с интервалом в 6 часов. Для решения вопроса о диагнозе гипертонической болезни при беременности - необходимо выявить гипертензионный анамнез до беременности. Если имеется -АД во II триместре беременности это гестоз.