Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) у детей нарастают пропорционально степени зрелости младенца. Чем больше выражена степень недоношенности, тем выше вероятность кровоизлияния в желудочки мозга при прохождении по родовым путям. Истечение крови возникает в первые трое суток после рождения. У недоношенных при возникновении нозологии прослеживаются специфичные симптомы – мышечные подергивания, синюшность кожных покров, метаболический ацидоз, расстройства движения глаз.
К одному году к ранним признакам присоединяется перивентрикулярная лейкомаляция, сопровождающаяся задержкой двигательного развития, спастическими параличами.
У взрослых людей ВЖК развивается при разрыве сосудов головного мозга при тромбозе, атеросклероза, неврологическом спазме артерий. Симптомы зависят от области нарушения кровоснабжения, диаметра поврежденного сосуда. Чем крупнее артерия, тем опаснее последствия.
Опасность внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных определяется не только морфологическими изменениями тканей, но и невозможностью применения эффективных препаратов, так как паренхима младенцев чувствительна к химическим веществам.
Чем выше зрелость малыша, тем меньше вероятность кровоизлияния в первые 1-3 суток после рождения. Недоношенность повышает вероятность формирования патологии. Группа риска – дети до тридцать второй недели беременности.
Чем опасно внутрижелудочковое кровоизлияние у ребенка
Кровоизлияние внутрь головного мозга – разновидность острого нарушения мозгового кровообращения. У взрослых патология развивается при гипертонической болезни, вторичной гипертензии, злоупотреблении спиртными напитками, нарушении свертываемости крови.
У детей вентрикулярная геморрагия развивается из-за недоразвитости сосудистой стенки. Любое внешнее давление на слабые артерии мозга провоцирует разрыв.
В пожилом возрасте кровоизлияние в желудочки обуславливает летальный исход примерно в 40-50% случаев. Стойкая артериальная гипертензия с нестабильным купированием лекарственными препаратами, возникновением гипертонического криза – опасные факторы развития нозологии.
Благоприятное течение имеет геморрагия в боковой желудочек. Постепенно распространение крови, заполнение III желудочка характеризуется неблагоприятным прогнозом. Неврологические расстройства быстро нарастают. Быстрое и резкое нарастание количества крови провоцирует летальный исход. Аналогичная ситуация формируется при мгновенном прорыве крови из боковых вентрикулярных зон в прилегающие анатомические структуры. Перед смертельным исходом появляется выраженная неврологическая симптоматика. Еще выше летальность при заполнении IV желудочка.
Физиологические вентрикулярные пространства заполнены спинномозговой жидкостью. Истечение любой жидкости создает внешнее давление, формирует условия для внутричерепной гипертензии. Сохранение состояния несколько часов провоцирует необратимые изменения, гибель мозговой паренхимы.
Классификация кровотечений в желудочки мозга по МКБ 10
Гипоксии, аноксии и внутричерепное кровоизлияние у новорожденного и плода имеет код «P52» по МКБ 10 (десятый пересмотр международной классификации болезней). Сопутствующие факторы обозначаются материнской травмой «P00.5», родовой травмой «P10». Сочетание описанных кодировок встречается часто.
Список видов внутрижелудочковых кровоизлияний по МКБ:
- Субэпендимальное – «P52.0»(у новорожденного и плода первой степени) ;
- Субэпендимальное второй степени – «P52.1»;
- Внутрижелудочковое третьей степени – «P52.2»;
- Нетравматические ВЖК у новорожденного и плода – «52.3»;
- Кровоизлияние в мозг – «P52.4»;
- Субарахноидальное – «P52.5»;
- В заднюю черепную ямку и мозжечок – «P52.6»;
- Нетравматические другие кровоизлияния – «P52.8»;
- Внутричерепное – «P52.9».
По течение выделяют спонтанную и хроническую геморрагию мозговой ткани. Опасность представляет обширное кровотечение с поражением больших объемов церебральной паренхимы. Существует несколько групп сосудов, которые способны повреждаться у недоношенных, младенцев, людей пожилого возраста.
Причины возникновения внутричерепного кровоизлияния
Отсутствуют научные работы, объясняющие этиологию мозгового кровотечения у детей, но литературные источники приводят провоцирующие факторы у взрослых:
- Неправильный прием фибринолитических средств, антиагрегантов;
- Сильное повышение артериального давления (гипертонический криз);
- Травма сосудов мозга;
- Сахарный диабет;
- Расслоение сосудистой стенки (аневризма);
- Энцефалит, менингит и другие воспалительные процессы;
- Злокачественные новообразования;
- Ломкость стенки артерии (диатезы геморрагические).
У детей основной этиологией заболевания считается незрелость оболочки артерии с повышением проницаемости. Через увеличенные поры проникает кровь, обеспечивая внутримозговую геморрагию.
Степени внутрижелудочкового кровоизлияния у взрослых людей
Доношенному ребенку для диагностики нозологии назначаются три клинико-инструментальных метода – КТ, УЗИ, МРТ.
Степень внутрижелудочкового кровотечения по результатам УЗИ:
- Субэпиндимарное кровотечение не более десяти процентов объема ткани – первая стадия;
- Заполнение кровью желудочка на 40-50% -- вторая стадия;
- Перивентрикулярное кровоизлияние свыше 50% объема – третья стадия.
Некоторые классификации содержат IV степень, при которой прослеживается обширное вентрикулярное заполнение с паренхиматозным кровоизлиянием.
Магнитно-резонансная и компьютерная томография детей выявляет вентрикуломегалию, внутримозговые инфаркты. При воспалительных процессах исследование спинномозговой жидкости позволяет выявить нарушение состава ликвора.
Степени вентрикуломегалии:
- Легкая;
- Умеренная;
- Тяжелая.
Расширение желудочка при первой стадии достигает 1 см. При тяжелой степени вентрикуломегалия более 1,5 см.
Благоприятный прогноз прослеживается при первой степени патологии, когда процесс распространяется по герминальному матриксу. Хирургическое лечение проводится редко, так как консервативными препаратами удается ликвидировать последствия.
При третьей степени развивается отек мозга, вентрикуломегалия. По информации некоторых ученых – внутримозговая гематома является продолжение кровоизлияния в боковые желудочки.
Рентгенологические степени ВЖК:
- Первая степень – скопление крови под желудочковой выстилкой без проникновения внутрь;
- ВЖК второй степени – кровь проникает внутрь вентрикулярного пространства, но не происходит расширения полости;
- Заполнение более половины просвета – третья степень;
- Распространение крови за пределы вентрикулярного пространства с обширным пропитыванием, повреждением нервных оболочек – четвертая рентгенологическая степень.
Стадии геморрагического пропитывания мозга у недоношенных детей:
- Разрушение стенки третьего желудочка с перифокальным массивным кровоизлиянием, заполнением вентрикулярного пространства, некротическими изменениями мозговой паренхимы;
- Миграция крови из бокового желудочка с заполнением полости третьего желудочка, увеличением объема головного мозга;
- Преобладание паренхиматозных очагов вблизи зрительного бугра с последующим быстрым нарастанием симптоматики с повреждением подоболочечным полостей, переднего и заднего рога;
- Заполнение исключительно бокового желудочка;
- Обширные внутримозговые геморрагии со смещением ствола мозга, развитие контралатеральной гидроцефалии;
- Кровотечение в третий желудочек, зрительный бугор;
- Геморрагическое пропитывание мозжечка с распространением в III желудочковое пространство. Имеет высокую летальность.
Морфологическая классификация стадий внутримозговой геморрагии:
- Субэпиндемальное;
- Интравентрикулярно-субэпиндемальное;
- Перивентрикулярно-интравентрикулярное-субэпиндемальное.
Последний вариант характеризуется повреждением ствола, увеличением внутричерепного давления, нарушением дыхательной активности.
Симптомы внутричерепного кровоизлияния у недоношенного ребенка
На примере новорожденного опишем симптомы ВЖК:
- Вялость и апатичность;
- Раздражительность;
- Мышечные судороги;
- Слабость рефлексов с сухожилий;
- Патология дыхания;
- Очаговые неврологические расстройства;
- Коматозное состояние;
- Нистагм и косоглазие;
- Парезы и параличи.
Неблагоприятное течение нозологии сопровождается синюшностью кожных покровов, генерализованным судорожным синдром, расстройством терморегуляции, падением артериального давления, выбуханием родничка.
Последствия вентрикулярного кровотечения
Основные осложнения обусловлены увеличением объема головного мозга, некротическими изменениями тканей в области острого нарушения мозгового кровообращения.
Основные осложнения ВЖК:
- Расстройства психомоторного развития;
- Увеличение внутричерепного давления;
- Отек и компрессия коры мозга;
- Внутримозговые гематомы;
- Обширные судорожные припадки;
- Перивентрикулярная лейкомаляция;
- Атрофия коркового вещества;
- Падение моторной активности.
Определить перечень осложнений у новорожденных позволяет УЗИ. Компьютерная томография (КТ сосудов головы с контрастом) сопровождается облучением тканей, что не позволяет применять обследование без показаний.
Окклюзионная гидроцефалия, водянка мозга – отдаленные осложнения нозологической формы с высокой вероятностью смертельного исхода.
Принципы диагностики вентрикулярного кровоизлияния
Диагноз нозологии устанавливается клинико-инструментальными способами. Младенцам можно делать УЗИ из-за незаращения родничков, через которые проникают лучи. У взрослого черепа изменения диагностируются методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяющими получить срезы анатомических структур мозга, определить размеры образований, с вероятностью выше 95% установить характер патологии.
Это заболевание характеризуется кровоизлиянием крови из сосудов головного мозга вследствие слабости их стенок, при повышении давления в артериях. Зачастую такая болезнь приводит к смерти пациента, потому что кровотечение в этой области очень сложно остановить. Лекарства практически не действуют и не проникают к месту, где нужна их помощь, при помощи операции возможно убрать только появившиеся гематомы, а средств, которые могли бы пережать сосуд в медицине не используется.
Виды геморрагического инсульта
Различают несколько типов заболевания, в зависимости от местоположения поражённой области:
- Это кровоизлияния паренхиматозные, которые характеризуются излиянием крови и пропитыванием ей части головного мозга. Кровь может сливаться в какую-либо область полушария, располагаться за серым веществом, вливаться в мозжечок, направляться в ствол мозга. При попадании крови в мозжечок нарушается координация движений и страдает вестибулярный аппарат. При попадании в какое-либо из полушарий мозга возможно частичное отмирание тканей. Если инсульт произошёл с кровоизлиянием в ствол мозга, то чаще всего поражены системы и области, которые отвечают за работу сердечной мышцы, дыхания и нормализуют давление в сосудах.
- Разновидность субарахноидального кровоизлияния отличается попаданием крови в участок между оболочками головного мозга. Такие кровотечения могут быть как на основании мозга, так и на его выпуклой поверхности.
- Ещё одна разновидность патологии - это вентрикулярное кровотечение, которое характеризуется попаданием крови в желудочек.
- Существуют и комбинированные разновидности инсульта, которые приобретают черты нескольких видов кровотечений в сосудах головного мозга.
Врачи выделяют несколько видов гематом, при которых кровь попадает на внутримозговые оболочки; когда кровь скапливается в долях мозга, охватывая белое серое вещество; поражает подкорковая область; проникает в область таламуса. Гематомы также могут объединять в себе несколько разновидностей геморрагического инсульта.
Гематома делится на несколько видов не только по локализации кровоизлияния, но и по объёму выделившейся крови. Они могут быть небольшими, средними и большими. Объем гематомы врачи определяют с помощью томографии или МРТ. Все разновидности этих гематом встречаются одинаково часто. От чего зависит разновидность инсульта и область поражения мозга? Нередко на это влияют факторы, которые вызывают патологию, например, объем гематомы напрямую связан с площадью разрыва повреждённого сосуда, свёртываемости крови пациента, давлением с которым кровь выходит из него.
Причины заболевания
Все факторы, по причине которых возникают патологии можно разделить на вторичные и первичные.
Первичные причины, из-за которых возникает инсульт, составляют практически 85% от всех факторов. Чаще всего в зоне риска люди с повышенным давлением, церебральной амилоидной ангиопатией. При этой болезни сосудов головного мозга возникают отложения бета-амилоидного белка.
Вторичные факты встречаются реже. Их причина в локальном расширении просвета сосудов из-за повреждения их стенок или аномального физиологического переплетения вен и артерий. Инсульт также может возникать при длительном приёме лекарств, которые направлены на ликвидацию тромбов. Нередко болезнь возникает из-за наличия патологий, при которых у пациента нарушается свёртываемость крови. В зоне риска люди, которые страдают новообразованиями доброкачественного злокачественного характера, циррозом печени, воспалением сосудов или сужением внутричерепных артерий. А также геморрагический инсульт наблюдается у беременных или родивших женщин, вследствие резкого повышения артериального давления, и у людей, злоупотребляющих наркотическими веществами.
Риск развития заболевания наблюдается при длительном курении, лишнем весе, приёме алкогольных или наркотических средств, при токсических поражениях. В зоне риска находятся люди после 50 лет, работники, выполняющие тяжёлый физический труд.
Признаки
Клиническая картина заболевания разнообразна, несмотря на то, что все виды инсульта начинаются после попадания крови в ткани мозга. Симптомы характеризуются быстрым началом и развитием, пациент теряет сознание и впадает в кому. Эта разновидность инсульта происходит вечером или ночью. Нередки случаи, когда сосуд разрывается в момент выполнения тяжёлой физической работ, особенно у пожилых людей.
Как определить, что произошло кровоизлияние? Человек теряет сознание за несколько секунд, издавая громкий крик из-за резко возникшей мигрени и после этого падает.
Какие жалобы характерны для людей, у которых происходит разрыв сосудов? Перед этим у человека сильно болит голова, характер боли приступообразный или голова болит постоянно, кружится голова, возникают позывы к рвоте и тошноте. Руки и ноги немеют, кожа лица теряет чувствительность, может краснеть. Пациент раздражается от яркого света и звуков. Мышцы слабеют на левой или правой половине тела, у человека может перекосить лицо. Наблюдаются временные зрительные нарушения.
Что происходит в разгар кровоизлияния? Человек теряет сознание, впадает в кому, может возникать сонливость и заторможенность реакции. У пациента нарушается дыхание, но может быть ослабленным или поверхностным и очень шумным. Окружающие наблюдают перекошенность мышц лица, в поражённой зоне мышцы напрягаются или, наоборот, расслабляются. Глазные яблоки поворачиваются в область поражённых зон мозга, могут хаотично двигаться, зрачок расширяется. На противоположной стороне от поражённой половины мозга нарушаются рефлексы, ухудшается тонус мышц в руках и ногах. Бывает поражается только правая сторона тела или наоборот. Пациент из-за напряжения мышц затылка не может согнуть голову или подтянуть подбородок груди.
Состояние человека критическое, в любой момент у него может остановиться сердце или дыхание. Он должен быть в кратчайшие сроки доставлен в больницу. Наиболее опасен для жизни обширный инсульт в ствол головного мозга или его желудочки, он обычно заканчивается смертью пациента или возникают серьёзные осложнения.
Кома
Эта патология нарушает питание головного мозга и участок с кровоизлиянием начинает отмирать. Пациент после этого впадает в кому и функционирование органов поддерживается только с помощью препаратов в больнице. Если пациент впал в кому, то вероятность того что он вернётся в жизни составляет только 15%. Время нахождения в коме варьируется от нескольких часов до нескольких лет.
Клинические проявления комы
- Полное отсутствие рефлексов
- Дефекация, мочеиспускание самопроизвольные
- Зрачки не реагируют на свет
- Человек не реагирует на раздражители
У больного чаще всего не нарушено дыхание, но в некоторых случаях возможна поддержка этой функции аппаратом искусственной вентиляции лёгких. Кормление пациента происходит с помощью зонда или инъекции с раствором глюкозы. Несмотря на то, что пациент может при коме двигать руками и ногами, гримасничать, открывать глаза, смеяться или плакать, это не значит, что ему становится лучше и он выходит из этого состояния. При коме человек неспособен контролировать свои действия.
Это состояние делится на 4 степени. Если при первой и второй степени возможен выход из комы и постепенное восстановление функций жизнедеятельности, то при остальных стадиях человек даже если выходит из неё жить полноценно уже не может. Вероятность смертности увеличивается у пациентов, достигших 70 лет; при разрыве сосуда и кровоизлиянии в ствол головного мозга; при повторном инсульте; при поражении большого участка головного мозга.
Последствия
Какими могут быть последствия патологии? У человека возникают приступы эпилепсии, его мучают сильные мигрени, возникает апатия и депрессия. Нередко наблюдается проблемы с мочеиспусканием, нарушается речь, пациент не может глотать, его парализует, возникает нарушение поведения.
Как проводится лечение?
До приезда скорой пациенту необходимо оказать первую помощь, в основном, это поддержка артериального давления стандартными препаратами, которые принимают больной.
Основной курс терапии происходит в больнице. Это приём блокаторов кальциевых каналов, осмодиуретиков, нейропротекторов, антибиотиков. Врачи вводят пациенту растворы электролитов; лекарства, останавливающие кровь.
Если человек находится в сознании и может глотать, то ему назначают диету. В особо сложных случаях с нарушением сознания его кормят через зонд. Ему рекомендуется соблюдение постельного режима на протяжении 21 дня, когда вообще нельзя вставать вне зависимости от того левая сторона поражена или правая.
Дополнительно используют матрасы против пролежней, гипсуют тело лангетами.
Геморрагический инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу – острый клинический синдром, который является следствием повреждения церебральных сосудов и кровоизлиянием в мозг. Первопричиной может быть повреждение как артерии, так и вены. Чем крупнее поврежденный сосуд, тем обильнее кровотечение, в тяжелых случаях в ткани изливается до 100 мл крови. Образующаяся гематома механически сдавливает и смещает нервную ткань, в зоне поражения быстро развивается отек. Если в течение трех часов пострадавшему не будет оказана медицинская помощь, шансы выжить стремительно уменьшаются и стремятся к нулю. По статистике на долю геморрагических инсультов приходится чуть более 20% случаев инсульта.
Наиболее опасным является кровоизлияние в ствол головного мозга. Эта структура непосредственно связана со спинным мозгом и контролирует основные жизненные функции: дыхание, кровообращение, терморегуляцию, сердцебиение. Инсульт ствола мозга часто оказывается фатальным.
По локализации очага поражения различают несколько видов геморрагического инсульта:
- Субарахноидальное кровоизлияние, располагается между оболочками мозга: твердой, мягкой и паутинной;
- Вентрикулярное – кровоизлияние в боковые желудочки;
- Внутримозговое кровоизлияние непосредственно в толщу тканей или на периферии мозга;
- Комбинированное, затрагивающее несколько участков мозга.
Геморрагический инсульт головного мозга при периферических кровоизлияниях протекает легче, чем при внутримозговых. Внутримозговые кровоизлияния сопровождаются образованием гематом, отечностью и отмиранием нервной ткани. По расположению различают медиальные, латеральные, лобарные и смешанные гематомы.
В классификации геморрагического инсульта по происхождению различают первичную и вторичную патологию. К первичным относят геморрагические инсульты, возникшие на фоне гипертонического криза или вследствие длительных перегрузок кровеносных сосудов. Вторичными называют кровоизлияния, происходящие при разрывах врожденных или приобретенных деформаций и аномальных образований (мальформаций) на сосудистых стенках.
Причины геморрагического инсульта
Около 75% случаев геморрагического инсульта развиваются как осложнение гипертонического криза. Вторая по распространенности причина кровоизлияния в мозг – мальформация церебральных сосудов. К таковым относятся дуральные фистулы, аневризмы, которые представляют собой своеобразную мину замедленного действия, потенциально опасную в любом возрасте.
Косвенные причины геморрагического инсульта:
- Пониженная свертываемость крови;
- Длительный прием антиагрегантов, антикоагулянтов и фибринолитических препаратов;
- Энцефалопатии разной природы;
- Амилоидная ангиопатия;
- Церебральный васкулит;
- Кардиологические заболевания;
- Эндокринные заболевания;
- Патологии спинного мозга;
- Опухоли мозга;
- Цирроз печени.
Прогрессирование фоновых патологий могут провоцировать:
- Естественные процессы старения;
- Хронические стрессы;
- Несбалансированное питание, включая нефизиологичные диеты;
- Интоксикации, в том числе никотиновая или алкогольная;
- Нарушения липидного обмена;
- Физические перегрузки;
- Травмы позвоночника и черепно-мозговые травмы.
Симптомы
Кровоизлияние в мозг происходит внезапно. У пострадавшего возникает приступ пронизывающей невыносимой головной боли, за которой быстро наступает потеря сознания. Ему часто предшествует предынсультное состояние, которое может длиться до нескольких суток и которое мало кто воспринимает всерьез. Но если успеть обратиться к врачу в это время, катастрофических последствий можно избежать.
На высокую вероятность инсульта по геморрагическому типу указывают:
- Головокружения;
- Изменение чувствительности кожи;
- Прерывистый пульс;
- Прилив крови к лицу;
- Онемение одной и более конечностей;
- Постоянная головная боль;
- Приступы беспричинной тошноты и рвота, которая не приносит облегчения.
Если находящемуся рядом человеку внезапно становится плохо, выражение лица неожиданно искажается, не исключено, что вы наблюдаете первые признаки геморрагического инсульта. Подтвердить подозрение может элементарный тест:
- Попросите поднять брови, улыбнуться или высунуть язык. При инсульте развивается односторонний паралич скелетных мышц, лоб и уголки рта будут двигаться асимметрично, язык искривится.
- Попросите поднять обе руки одновременно. Из-за развивающегося паралича одна рука будет двигаться медленнее, либо человек вообще не сможет ее поднять.
- Спросите пострадавшего, как его зовут, где он находится. Речь при инсульте нечеткая, иногда нечленораздельная, возможно, человек не сможет правильно ответить на заданный вопрос.
Этот тест подходит для определения любого инсульта, но синдром геморрагического типа развивается очень быстро, пострадавший может потерять сознание в любой момент. При подозрении на инсульт необходимо немедленно вызывать «Скорую помощь», предупреждая оператора о специфике вызова.
Доврачебная помощь
- Уложить пострадавшего на горизонтальную поверхность, приподнять голову.
- При рвотных позывах голову необходимо повернуть на бок.
- Расстегнуть одежду, если возможно – снять предметы гардероба, затрудняющие дыхание.
- Обеспечить приток воздуха.
Если возможно, одновременно с мерами первой помощи вызывать медиков.
Кроме внезапного приступа острой головной боли в острейшем периоде геморрагического инсульта проявляются следующие симптомы:
- Прерывистое хриплое дыхание;
- Заторможенность реакций, обморок;
- Внезапное покраснение лица;
- «Красные мушки» перед глазами;
- Скачкообразное повышение АД;
- Нарушения сердцебиения;
- Паралич черепно-мозговых нервов;
- Частичный или полный односторонний паралич скелетных мышц;
- Нарушения чувствительности кожи;
- Расстройства глотания;
- Непроизвольное мочеиспускание;
- Расширение зрачков;
- Не приносящая облегчения рвота.
Иногда кожа лица бледнеет, становится холодной на ощупь.
Потеря сознания может произойти уже через несколько минут после кровоизлияния в мозг. Пострадавший может внезапно оглохнуть или ослепнуть, потерять память, способность ориентироваться в пространстве и времени.
Чем обильнее кровотечение, тем быстрее и тяжелее проявляющиеся симптомы и хуже прогноз. При геморрагическом инсульте с обильным кровоизлиянием возможны приступы судорог, напоминающие эпилептический припадок, потеря сознания, развитие комы.
Смертность при геморрагическом инсульте достигает 70-80%, большинство случаев летального исхода происходит в течение первых суток после геморрагического удара. При поражениях желудочков или ствола мозга летальный исход неизбежен.
При образовании гематом в жизненно важных центрах мозга пострадавшие впадают в кому. Сначала сознание становится спутанным, затем пострадавший впадает в оцепенение, после чего происходит потеря сознания – наступает вегетативная кома.
Продолжительность коматозного состояния прогнозу не поддается, многие пациенты умирают, не приходя в сознание, в течение первых двух суток после инсульта. Выжившие могут находиться в коме неопределенно долго, от нескольких дней, до нескольких лет, и чем дольше, тем меньше шансов сохранить жизнь.
Если пациента удается вывести из коматозного состояния в течение 48 часов, у него появляются шансы выжить. Возвращение к полноценной жизни после этого маловероятно, так как после выхода из комы остаются необратимые нарушения функций мозга, в частности:
- Частичная или полная слепота и/или глухота;
- Частичный паралич нервов и мышц, чаще односторонний;
- Слабоумие;
- Потеря способности говорить и воспринимать речь;
- Сохранение так называемого вегетативного состояния.
У человека, находящегося в вегетативном состоянии, сохраняются отдельные рефлекторные реакции на внешние раздражители, но он при этом практически полностью парализован. Прогноз в таких случаях постгеморрагической комы неутешителен, случаи выхода из глубокой комы и частичного восстановления – очень большая редкость. Наиболее частая причина гибели больных в состоянии комы – повторные кровоизлияния, которые часто происходят в течение первых нескольких суток после первого удара.
Последствия
Последствия геморрагического и ишемического инсульта во многом похожи и отличаются только по степени тяжести. Тяжесть остаточных явлений после перенесенного инсульта зависит от локализации поражения, его размеров и своевременно оказанной квалифицированной помощи.
Наиболее распространенные последствия геморрагического инсульта:
- Быстрая смерть при обширных кровоизлияниях или кровоизлияниях в жизненно важных центрах.
- Развитие комы с последующим летальным исходом.
- Развитие комы с переходом в вегетативное состояние.
- Выход из вегетативного состояния, глубокая инвалидность. Организм остается жизнеспособным, но человек часто не способен к элементарному самообслуживанию и нуждается в круглосуточном уходе.
- Нарушение моторики. У пациента сохраняется частичная способность передвигаться с посторонней помощью и/или с помощью вспомогательных приспособлений, реже – ограниченная способность передвигаться самостоятельно.
- Нарушение глотательного рефлекса. Таким больным требуется специфический уход, отсутствие глотания влечет за собой нарушения функций пищеварительной системы в целом.
- Нарушения речи. В зависимости от локализации поражения пациент частично или полностью теряет способность понимать речь, говорить, писать, читать и т.д.
- Нарушения восприятия целостности пространства.
- Когнитивные расстройства. Человек теряет способность к обучению, возможны провалы в памяти, полная амнезия, расстройства кратковременной памяти.
- Неадекватные эмоциональные и поведенческие реакции.
- Депрессия и другие психологические отклонения.
- Потеря волевого контроля в отправлении естественных нужд.
- Эпилепсия.
- Нейрогенный болевой синдром, не поддающийся лечению.
Прогноз
Прогноз при геморрагическом инсульте неясен. В практике есть немало случаев гибели пациентов при сравнительно небольших кровоизлияний и крайне редкие случаи выживания в практически безнадежных ситуациях. Любой прогноз носит очень условный, вероятностный характер. Чем меньше видимых функциональных расстройств, тем больше шансов на выживание.
У выживших пациентов с частичной утратой дееспособности не исключена возможность восстановления части утраченных навыков. Для этого потребуется много времени, огромная воля к жизни, кропотливая работа над собой, помощи врачей и близких.
Лечение
Лечение геморрагического инсульта начинается сразу после прибытия бригады «Скорой помощи» на вызов. Первоочередная задача медиков – стабилизировать состояния пострадавшего настолько, чтобы его можно было доставить в клинику. При кровоизлияниях в мозг скорость оказания адекватной медицинской помощи является одним из решающих факторов физического выживания пациента. Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта проводится в условиях стационара.
Консервативное лечение
При небольших по объему кровоизлияниях возможно лечение консервативными методами. Консервативная терапия применяется и как логическое продолжение лечения после нейрохирургических операций. Цель терапии — устранить повреждения, и предотвратить возможные осложнения геморрагического инсульта. В острейшем периоде инсульта пациент находится в реанимации, где проводятся меры по поддержанию жизнедеятельности организма. Параллельно производятся:
- Коррекция и стабилизация АД. Геморрагический инсульт чаще всего развивается на фоне первичной или симптоматической артериальной гипертензии. Назначаются препараты из групп бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, спазмолитики.
- Устранение отека мозга. С этой целью проводится оксигенотерапия путем непосредственного аппаратного введения кислорода в легкие. Гематома устраняется либо хирургическим способом, либо посредством дренирования зоны поражения. Больному обеспечивают максимальный покой, назначают противосудорожные, обезболивающие, сосудоукрепляющие препараты, при наличии показаний – диуретики.
- Остановка кровотечения, профилактика тромбозов и повторных кровоизлияний. Проблемный сосуд обрабатывается хирургическими методами, больному назначают сосудосуживающие препараты.
- Седативная терапия. В острейшем и остром периоде геморрагического инсульта пациенту необходимо обеспечить максимальный покой и сон. Больному назначают элениум или фенозепам, снотворные препараты. Внешние раздражители устраняются настолько, насколько это технически возможно.
Конкретные препараты и их сочетания подбираются врачом в зависимости от особенностей конкретного случая, реакции больного на лечение.
Хирургическое лечение
В большинстве случаев операция – единственно возможный способ спасти жизнь после геморрагического инсульта. Свернувшаяся кровь в зоне кровоизлияния провоцирует отек мозга, при ее разложении развиваютсявоспаление и некроз нервной ткани. Для минимизации необратимых процессов важно устранить гематому в течение первых двух суток после удара.
Операция при геморрагическом инсульте показана и целесообразна в следующих случаях:
- При путаменальных и лобарных гематомах.
- При кровоизлияниях в таламус.
При гематомах в стволе головного мозга, а также при поражении таламуса более, чем на 10 см³ операция технически возможна но не всегда целесообразна.
Глубокая кома является абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству. Есть и ряд относительных противопоказаний, когда решение о целесообразности хирургического вмешательства принимается индивидуально. Это относится к пациентам старше 70 лет, лицам с диагностированными сердечными заболеваниями, сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью.
Цель операции заключается в удалении разлагающегося сгустка крови, стабилизацию внутричерепного и артериального давления, нормализацию церебрального кровообращения.
Основные типы операций
В большинстве случаев операция при геморрагическом инсульте преследует несколько целей и представляет собой комбинированное хирургическое вмешательство. По способу проведения операции могут быть:
- Открытыми, с трепанацией черепа;
- Пункционными, при которых гематому удаляют через прокол в кости черепа;
- Пункционными, с установкой дренажа.
Через дренажную систему в зону поражения вводятся фибринолитические препараты и выводится разжиженная фракция мертвой крови до полного устранения гематомы.
Трепанация черепа проводится для иссечения гематом в самых крайних случаях, когда открытое хирургическое вмешательство – единственно возможный способ спасения жизни пациента. При открытых операциях чрезвычайно высок риск летального исхода, последствия крайне сложно предсказуемы.
Закрытые операции проводятся методом эндоскопии с выведением изображения на монитор. В период предоперационной подготовки проводится исследование поражения структур мозга методом компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Полученные данные используются для программирования движений эндоскопа и все манипуляции выполняются с предельно возможной точностью.
Прогноз
В силу специфики патологии и сложности манипуляций прогноз исхода операции неясен. Как показывает практика, вероятность смерти пациента наиболее высока в следующих случаях:
- При обширных вентрикулярных кровоизлияниях;
- Значительных (свыше 8 мм) поперечных смещениях нервной ткани;
- Гематомах объемом свыше 80 см³;
- Рецидиве геморрагического удара.
Реабилитация
При благоприятном исходе предстоит длительная реабилитация в течение нескольких месяцев или лет. Для восстановления чувствительности пациенту назначают массаж, физиотерапевтическое лечение, позже – лечебную гимнастику.
При условии восстановления двигательной активности пациента заново учат ходить, говорить, выполнять элементарные повседневные действия. Проводятся занятия, направленные на восстановление памяти и речи, психотерапия, иногда может требоваться помощи психиатра.
Результат реабилитации зависит от степени тяжести поражения и личностных качеств самого пациента. Восстановить деятельность мозга в полном объеме после геморрагического инсульта практически невозможно.
Елена Петровна () Только что
Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO .
Евгения Каримова () 2 недели назад
Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
Дарья () 13 дней назад
Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
Евгения Каримова () 13 дней назад
Дарья () 13 дней назад
Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO .
Иван 13 дней назад
Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
Соня 12 дней назад
К внутрижелудочковым кровоизлияниям относят скопление крови и/или ее свертков в полостях желудочков мозга, возникшее в результате травмы, оказывающее мацерирующее и/или компреимирующее воздействие либо блокирующее ликвороциркуляцию.
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
В н утр иже луд очковые кровоизлияния (ВЖК) по данным КТ-МРТ исследований, а также оперативного вмешательства либо вскрытия обнаруживаются в 1,5—3% наблюдений пострадавших с ЧМТ, достигая 10% при тяжелых ее формах. В одной трети случаев ВЖК являются следствием прорыва в желудочковую систему внутримозговых гематом лобной, височной долей или базальных ганглиев. При диффузном аксональном повреждении мозга, подтвержденном данными КТ, частота внутрижелудочковых кровоизлияний достигает 50%. В связи с этим ряд исследователей считает, что ВЖК может служить маркером ДАП. ВЖК часто сопровождают массивные субарахноидальные кровоизлияния, представляя собой в этих случаях ту или иную примесь жидкой крови в вентрикулярном ликворе. На БЖК, достигающих по объему гематомной значимости, приходится 1,7-4% всех внутричерепных гематом.
МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ
Нейроморфологи, изучавшие ЧМТ, наряду с эпи-дуральными, субдуральньши и внутримозговыми гематомами, описывают в качестве одного из видов внутричерепных геморрагии и внутрижелудоч-ковые кровоизлияния.
В нутрижел уд очковые кровоизлияния представляют собой жидкую кровь и ее свертки в смеси с
ликвором. Количество излившейся крови (в боковых желудочках до 100 мл, в IV желудочке до 20 мл) часто может превышать нормальную вместимость желудочков мозга. И тогда ВЖК по существу превращаются во внутрижелудочковые гематомы.
В нутрижел уд очковые кровоизлияния могут заполнять всю вентрикулярную систему либо отдельные ее полости. Преимущественно ВЖК располагаются в боковых и ПТ желудочке, иногда в IV. Неравномерность распределения излившейся крови по полостям желудочков зависит не только от локализации источников кровотечения, но и от остро возникающих изменений проходимости путей межжелудочкового сообщения (расширение вентрикулярной системы или отдельных ее частей нередко сопутствует внутрижелудочковым гематомам).
Травматические ВЖК могут быть первичными и вторичными. Первичные кровоизлияния развиваются в момент травмы вследствие нарушения целости хориоидного сплетения, вен в стенках желудочков и других сосудов субэпендимарной зоны. Травматические первичные ВЖК обычно сочетаются с тяжелыми повреждениями мозга. Изолированные ВЖК чаще наблюдаются у пострадавших старческого возраста.
ВЖК, как правило, образуются при тяжелых травмах, биомеханика которых может быть как инерционной, так и ударной (резкое изменение скорости и направления движения головы, удар движущейся головой о неподвижный предмет, удар массивным предметом по малоподвижной голове и т.п.). Возникающее при этом гидродинамическое воздействие ликворной волны на сосудистые сплетения, глубокие вены и стенки желудочков мозга обусловливает их повреждение, приводящее к интравентрикулярной геморрагии. Доказано, что внезалное расширение желудочковой системы во время травмы (непосредственно удара) часто приводит к разрыву субэпендимарных вен. При экспериментальных исследованиях на приматах обнаружено, что при получении травмы по механизму ускорения-замедления (боковое направление) наблюдается быстрое возникновение ВЖК вследствие повреждения вен сосудистого сплетения.
Вторичные травматические ВЖК развиваются при прорыве крови из вблизи расположенных внутримозговых гематом или очагов размозжения в полость желудочков через размягченную стенку, а также при глубоких слепых ранениях мозга.
В местах, подлежащих крупным сверткам крови, на секции обнаруживают дефекты эпендимы и прокрашивание кровью субэпендимарной зоны.
Небольшие внутрижелудочковые кровоизлияния довольно быстро резорбируются и их следы обнаруживаются в виде гранул гемосидерина в цитоплазме эпендимарных клеток. Последствия вторичных внутрижелудочковых кровоизлияний выражаются в развитии глиомезодермального рубца в стенке желудочка и отсутствия эпендимарного слоя клеток в этом участке, глиальной гиперплазии в субэпендимарном слое и утолщением стенок сосудов, иногда с периваскулярными лимфоидными инфильтратами.
КЛИНИКА
Клиническая картина травматических ВЖК вариабельна, завися как от тяжести сопутствующих повреждений мозга, так и от интенсивности внут-рижелудочкового кровоизлияния. Однако, когда ВЖК становится внутрижелудочковой гематомой, оно часто доминирует в клинической картине, придавая ей не только особую тяжесть, но и определенное своеобразие.
При внутрижелудочковых гематомах (ВЖГ) сопор или кома обычно возникают непосредственно вслед за травмой. Но могут также быть отсроченными, если связаны с прорывом интрацеребральных травматических гематом в желудочки мозга. ВЖГ имеют свои клинические особенности, определяемые непосредственным (в отличие от гематом другой локализации) воздействием излившейся массы крови на паравентрикулярные образования, в частности на высшие вегетативные центры, ретикулярную формацию и другие структуры. Лишь изредка глубокое выключение сознания развивается на фоне стертого светлого промежутка - спустя несколько часов или дней после травмы. Как первично, так и вторично наступившая вследствие ВЖГ кома усугубляется, не обнаруживая каких-либо признаков ремиссии, если не предпринимается оперативное вмешательство на желудочковой системе.
Характерной особенностью клинической картины внутрижелудочковых гематом является выраженность горметонического синдрома или отдельных его элементов. У пострадавших наблюдаются периодические тонические спазмы во всех конечностях, меняющийся тонус с чередованием резкой мышечной гипертонии и гипотонии. Пароксизмы гормстонии могут провоцироваться внешними раздражениями, в том числе и обычными приемами неврологического исследования. Иногда тонические судороги настолько учащаются, что практически представляют собой эпилептический статус.
Нередко проявляются насильственные движения, отличающиеся разнообразием. Они включают автоматизированную жестикуляцию, стереотипные движения руками в виде «почесывания», «поглаживания», «натягивания одеяла» и т.п., а также оральные и мануальные гиперкинезы подкоркового типа (ритмические сосательные, чмокающие движения губ, мелкий тремор конечностей). Порой ярко выражены защитные рефлексы, вызывающиеся и при различных раздражениях участков тела, отдаленных от реагирующих конечностей.
Надо отметить, что все указанные двигательно-тонические феномены манифестируют уже в начальном периоде внутрижелудочкового кровоизлияния и нередко могут длительно сопутствовать коме вплоть до агонального состояния. Мышечный гипертонус с децеребрационной ригидностью и гор-метонией при углублении коматозного состояния сменяется атонией. В части наблюдений ВЖГ кома может протекать без горметонического синдрома на фоне атонии и арефлексии.
К важным особенностям клиники внутрижелудочковых гематом относится раннее проявление и тяжесть вегетативно-стволовых нарушений. Обычно уже в первые часы после травмы развивается гипертермия, достигающая 38-40,5°С. У большинства пострадавших отмечается тенденция к артериальной гипертонии. Порой систолическое давление при ВЖГ подвержено значительным колебаниям
Нередко наблюдается многократная рвота. Обращает на себя внимание обильная потливость, гиперемия или, напротив, бледность кожных покровов. Часто отмечаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
При внутрижелудочковых гематомах грубо страдают регуляция дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Обычно рано развивается прогрессирующее тахипноэ (от 30 до 70 дыханий в минуту), позднее к нему присоединяются нарушения ритма дыхания. Нередко отмечается относительная брадикардия (64-80 ударов в минуту при температуре 38-40"С), в дальнейшем переходящая в тахикардию. Иногда уже при поступлении больного устанавливается резкая тахикардия (до 160 ударов в мин).
Неврологическая симптоматика при травматических ВЖГ обычно двусторонняя при преобладании очаговых симптомов поражения оральных отделов ствола мозга. У пострадавших нередко выявляется диссоциация в выраженности менингеальных симптомов по продольной оси тела, выступающих здесь преимущественно в качестве тонических рефлексов (чаще в виде отчетливого симптома Кернига при меньшей выраженности или практическом отсутствии ригидности затылочных мышц) Порой проявляются диссоциация сухожильных рефлексов по продольной оси тела (торможение сухожильных рефлексов на руках при оживлении их на ногах, угнетение коленных рефлексов при повышении ахилловых, а также другие варианты взаимоотношений сухожильных рефлексов по продольной оси тела), «пестрота» в распределении тонуса между мышцами конечностей.
Нередко у больных с ВЖГ обнаруживаются рефлекторный парез взора вверх, «плавающий взор», сходящееся или расходящееся косоглазие, а также содружественное отклонение взора в сторону. Зрачки часто бывают суженными вплоть до агонального состояния. Иногда миозу предшествует частичный мидриаз.
Обычно вызывается двусторонний рефлекс Бабинского. Порой экстензия большого пальца может провоцироваться болевыми раздражениями кожных зон, отдаленных от подошвенной поверхности стопы. Кожные рефлексы при ВЖГ оказываются резко угнетенными, а сухожильные - одинаково часто изменяются как в сторону торможения, так и оживления.
У ряда больных встречается феномен диссоциации между степенью выраженности зрачковых и ро-говичньтх рефлексов: отсутствие реакции на свет при живых роговичных рефлексах и, наоборот, очень низкие роговичные рефлексы при живой реакции на свет. Повидимому, это зависит от уровня, на котором произошло кровоизлияние в желудочковой системе - супратенториально (боковые и Ш желудочки) или субтенториально (IV желудочек).
Близость внутрижелудочковых гематом к стволу мозга не исключает нередкое проявление и лате-рализованных гнездных симптомов (в виде анизорефлексии, парезов конечностей, центральной слабости лицевого нерва, анизокории и т.д.). Генетически они могут быть связаны не только с сопутствующими черепно-мозговыми повреждениями, но и с самой ВЖГ. В этих случаях латерализованная гнездная неврологическая симптоматика в сочетании с изложенными выше вегетативно-стволовыми нарушениями указывает на преобладающее поражение того или иного желудочка и паравентрикулярных структур соответствующей стороны. Зависимость отдельных гнездных симптомов, в частности одностороннего мидриаза, именно от скопления крови в желудочках иллюстрируется их исчезновением после вентрикулярной пункции.
Необходимо оттенить и некоторые особенности парезов при внутрижелудочковых геморрагиях. Они характеризуются периодическим возникновением в паретичных конечностях меняющегося тонуса, тонических судорог, защитных рефлексов, правда, обычно выраженных более мягко, чем в «непораженных» конечностях.
ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ
Внутрижслудочковые гематомы чаще протекают остро, реже - подостро. Изредка наблюдается развитие внутрижелудочковых гематом по типу поздних травматических апоплексии. Следует также учитывать, что ВЖГ могут формироваться отсроченно и вторично вследствие прорыва в желудочки внутримозговых паравентрикулярных травматических гематом.
Можно выделить два основных варианта течения внутрижелудочковых гематом.
1. Вариант без светлого промежутка; встречается часто. Сопор или кома, возникающие тотчас после травмы, не обнаруживая каких-либо тенденций к ремиссии, приобретают характерную вентрикулярную окраску.
В качестве иллюстрации приведем наблюдение.
Больной И., 34 лет в состоянии алкогольного опьянения упал, ударился головой о пол. Потерял сознание, появились беспорядочные судорожные движения конечностей. Через час после травмы доставлен в больницу. Умеренная кома. Пульс 88 ударов в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., дыхание 24 в минуту, равномерное. Лицо гиперемировано; температура 39,3°. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Плавающий взор. Корнеальные рефлексы живые. Сглажена правая носогубная складка. Насильственные движения во всех конечностях с атетозным компонентом в руках, больше слева. Меняющийся мышечный тонус. Сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон, кожные - не вызываются. Двусторонний симптом Бабинского. Резко выраженный симптом Кернига, ригидности затылочных мышц нет. Люмбальная пункция: ликвор цвета крови (1000 000 эритроцитов в 1 куб. мм), давление 340 мм вод. ст.
На следующий день на фоне сохраняющегося коматозного состояния с беспорядочными насильственными движениями конечностей, атетозом и горметонией, расходящимся косоглазием, плавающим взором, диссоциацией менингеальных симптомов по продольной оси тела выявился правосторонний гемипарез.
Наложены фрезевые отверстия. Пункция нижнего рога левого бокового желудочка: излилось струей 30 мл темной крови с мелкими сгустками. Пункция переднего рога правого бокового желудочка: извлечено 30 мл. Появилась вялая пульсация мозга. После операции больной стал отзываться на обращение, произносить отдельные слова.
В последующие дни сохраняется меняющийся гипертонус по экстрапирамидному типу, отмечаются атетозные движения в кистях, гипертермия до 40,5°С, развилась тахикардия в пределах 120-150 ударов в минуту, тахипноэ 28-40 в минуту, вновь кома. На 4-е сутки после операции больной скончался.
Аутопсия: жидкая кровь и ее свертки переполняют расширенные боковые и III желудочки; множественные мелкоточечные кровоизлияния в паравентрикулярных зонах.
2. Вариант со стертым промежутком; встречается редко. Возникшая вслед за травмой первичная утрата сознания до степени сопора или комы через несколько часов сменяется оглушением тяжелой степени, На фоне стертого светлого промежутка остро или постепенно происходит повторное полное выключение сознания с развитием горметонии и других вентрикулярных симптомов.
ДИАГНОСТИКА
Клиника ВЖГ имеет свои характерные особенности, которые позволяют их диагностировать в остром периоде черепно-мозговой травмы при крайне тяжелом состоянии больных. К опорным данным для распознавания травматических ВЖГ должны быть отнесены: горметонический синдром, автоматизированная жестикуляция, гипертермия, артериальная гипертония и другие вегетативно-стволовые нарушения, диссоциация менингеальных симптомов по продольной оси тела, двусторонность очаговой симптоматики, выявляющиеся на фоне бурно развившихся после травмы сопора или комы. Если коматозное состояние пострадавших с ЧМТ характеризуется описанными выше чертами (даже при мягкой выраженности или отсутствии отдельных из них), то есть все основания предполагать либо внутрижелудочковую гематому, либо ушиб оральных (диэнцефально-мезенцефальных) отделов ствола мозга.
Если при ВЖГ производится люмбальная пункция, то ликвор, как правило, столь интенсивно окрашен кровью, что мало отличается от нее по цвету (в нем содержится до 1 млн. и более эритроцитов в 1 куб. мм). При паравентрикулярных ушибах примесь крови в ликворе менее значительна или может отсутствовать.
КТ и МРТ, как правило, ургентно разрешают все задачи распознавания любых сочетаний травматических в нутрижел уд очковых гематом, выявляя характерные признаки каждой из них и создавая тем самым предпосылки для выбора адекватной тактики лечения пострадавших.
При ВЖК на компьютерных томограммах определяется зона повышенной плотности, очерченная контурами желудочковой системы или ее отдельных частей (см. рис. 28-13); при этом может обнаруживаться разграничительный уровень крови и ликвора. Степень и распространенность гиперденсивности зависит от количества излившейся в желудочки крови и соотношения ее с ЦСЖ. При внутрижелудочковых гематомах кровь и ее свертки формируют на КТ как бы слепок расширенных боковых, третьего и/или четвертого желудочков.
ЛЕЧЕНИЕ
Сфера консервативного лечения ВЖК достаточно широка. Однако при массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях, особенно при развитии внутричерепной гипертензии, обоснована установка вентрикулярного дренажа, обычно в передний рог одного, а порой и обоих боковых желудочков.
При внутрижелудочковых гематомах может возникнуть необходимость в активном отсасывании излившейся крови и промывании полости желудочков физиологическим раствором. При тампонаде полости желудочков свертками крови приходится прибегать к вентрикулотомии с опорожнением гематомы.
При развитии окклюзионной гидроцефалии вследствие ВЖГ осуществляется вентрикулярное дренирование ЦСЖ. При блокаде ликвороциркуляции, обусловленной свертками крови на уровне отверстия Мажанди, возникают показания к прямому хирургическому вмешательству.
ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ
Летальность при массивных ВЖК и тем более ВЖГ высокая, четко коррелируя с уровнем выключения сознания при поступлении и тяжестью первичных повреждений мозга.
Раннее (не позднее 24 ч после гемотампонады желудочков) хирургическое удаление свертков крови в ряде наблюдений способно обеспечить выживание пострадавших.
Внутрижелудочковые кровоизлияния, сопровождающие ДАП, часто оказывают неблагоприятное влияние на исходы. При этом существует взаимосвязь между количеством излившейся крови и выживанием пострадавших. Между тем изолированные ВЖК вследствие разрыва субэпендимарных вен, в том числе у пострадавших пожилого и старческого возраста, не исключают выздоровления во многих наблюдениях.
Л.Х. Хитрин, Л.Б. Лихтерман, Э.И. Гайтур
Нарушенный кровоток в церебральных (мозговых) сосудах зачастую ведет к ужасным последствиям, например, к геморрагическому или ишемическому инсульту. Если наблюдается кровоизлияние в желудочки головного мозга (вентрикулярное пространство) и окружающие его ткани, то такой процесс называется геморрагией. Возникает преимущественно из-за травмы головы или разрыва сосуда.
В более зрелом возрасте кровоизлияние в желудочки мозга идет на 2 месте после ишемии (недостаточного питания мозговых тканей) и диагностируется лишь в 20% случаев. У молодых людей два этих процесса возникают с одинаковой долей вероятности. Если дело касается младенца, то у него преимущественно проявляется геморрагия. Последствия такого патологического процесса могут привести к смерти больного, поэтому для его устранения необходима госпитализация и срочное оперативное вмешательство. Оно направлено на устранение очага кровоизлияния и удаление образовавшихся гематом.
Кровоизлияние зачастую происходит не только в мозговые желудочки, но и в окружающие ткани. Иногда возникают смешанные типы геморрагии и для них характерно наличие нескольких очагов повреждения. В зависимости от расположения патологический процесс имеет такие формы:
- Вентрикулярная (в желудочной системе мозга);
- Паренхиматозная (в мозговых тканях);
- Эпидуральная (над твердой оболочкой);
- Субарахноидальная (ниже паутинного пространства);
- Субдуральная (ниже твердой оболочки);
- Смешанная (задеты несколько тканей одновременно).
Если геморрагия паренхиматозного типа, то она может быть в определенной части, например, в области затылка, темечка, виска и лба или касаться всего полушария (субкортикально) или стволового отдела. В зависимости от расположения, симптоматика и течение патологии может отличаться. Если проблема коснулась стволового отдела, то поражаются витальные (жизненно важные) функции и в основном человек умирает.
При кровоизлиянии в желудочки мозга у новорожденных малышей острое течение крайне опасно для жизни. Вентрикулярная геморрагия ведет к сдавливанию мозговых тканей и такое явление может привести к коме и летальному исходу.
Кровоизлияние в желудочки делится на несколько степеней тяжести:
- Первая. Кровь не попадает в боковой мозговой желудок и называется такая форма субэпендимальная;
- Вторая. Кровоизлияние затронуло боковой желудочек, но его контуры остаются в норме;
- Третья. Боковой желудочек заметно увеличился из-за кровоизлияния;
- Четвертая. Помимо расширения желудочка, кровь попала в мозговое вещество.
Развивается патологический процесс достаточно быстро и при сильном кровоизлиянии задевается больше 2 желудочков. Такое явление часто ведет к прорыву паренхимы и попаданию крови в мозговые ткани.
Причины
Кровоизлияние в желудочки головного мозга возникает вследствие следующих причин:
- Разрыв аневризмы (выпяченной стенки артерии);
- Полученная травма головы;
- Разрастание образований в головном мозге, особенно злокачественных;
- Разрыв церебральных сосудов из-за высокого давления;
- Употребление антикоагулянтов больше допустимого количества;
- Развитие системных патологий, например, амилоидоза.
Каждая из перечисленных причин чаще возникает в определенном возрасте. Получают травмы больше молодые люди, а опухоли, гипертонические кризы (резкий скачек давления) и сосудистые патологии преимущественно встречаются после 40-50 лет.
Повреждения головы вследствие травмы не являются прямым фактором, влияющим на развитие геморрагического инсульта, так как не всегда при этом разрываются сосуды. Однако, если увечья достаточно сильные, вплоть до проломленных костей, то может возникнуть кровотечение и отек мозга. При отсутствии лечения в первые часы после получения такой травмы человек может скончаться.
Появление образования в головном мозге часто является причиной кровоизлияния в желудочки. Наблюдается такое явление обычно при злокачественной природе патологии, так как раковые клетки быстро переходят на соседние ткани задевая кровеносные сосуды. Если причина геморрагии иная, то опухоль лишь усугубит тяжесть патологического процесса. Она будет сдавливать окружающие ткани, а на фоне кровотечения может настать быстрый летальный исход. В этой ситуации важно не только устранить очаг повреждения, но и образование. Сделать это не всегда получается, так как не все онкологические заболевания можно вылечить оперативным путем.
Симптомы
Избежать последствий геморрагии можно, но для этого необходимо ее сразу выявить и пройти курс терапии. Помочь с этим могут свойственные патологии симптомы. Одним из наиболее очевидных признаков является коматозное состояние. Такое случается при сильном кровотечении, но если оно достаточно медленное и незначительное, то сознание больной может потерять лишь со временем.
Из-за увеличения количество крови в вентрикулярном пространстве и развития отека степень потери сознание усугубляется. На этом фоне можно заметить проблемы с дыхательной системой, цианоз, сбои в ритме пульса и проблемы с распределением крови (вазомоторные расстройства) по всему телу. Помимо перечисленных симптомов, можно выделить отсутствие возможности посмотреть в противоположную сторону и скачки температуры. Если кровь достигла третьего желудочка, то она может подскочить до 42°.
Иногда у больного наблюдается ранняя контрактура и спонтанно возникающие тонические спазмы. Для последнего признака характерна определенная поза. У больного запрокидывается голова, а на фоне судорог разгибаются нижние конечности и сгибаются верхние.
При геморрагии боковых желудочков возникают следующие признаки:
- Кома;
- Сбои в процессе дыхания и сердечном ритме;
- Рвота;
- Покраснение лица;
- Высокая температура;
- Аномальные движения глаз, проявляющиеся в лежачем положении;
- Тонические спазмы.
Кровоизлияние, локализованное в этой зоне, обычно приводит к смерти больного, так как здесь находятся крайне важные отделы головного мозга. Спасти человека может лишь срочно проведенная операция.
Из-за ограниченного объема черепной коробки определить наличие проблемы можно по внутричерепному давлению. Кровоизлияние ведет к развитию гематом и отека мозга. Окружающие ткани постепенно начинают сдавливаться и для этого процесса свойственны такие симптомы:
- Постепенно усиливающаяся головная боль;
- Тошнота вплоть до рвоты;
- Отеки зрительных дисков и как следствие ухудшение зрения;
- Коматозное состояние;
- Судороги.
Из-за возникшего отека сдавливаются мозговые ткани, например, стволовой отдел защемляется в области затылочного отверстия. Обычно этот процесс ведет к сбоям в жизненно важных системах и летальному исходу. Кроме общих неврологических симптомов, наблюдаются очаговые проявления из-за повреждения определенных подотделов мозга, которые постепенно усиливаются. После уменьшения отека, они выходят на первый план.
Диагностика
При кровоизлиянии в мозговые желудочки диагностика должна проводится в экстренном порядке. Обычно в нее входят такие инструментальные методы обследования:
- Томография (магнитно-резонансная и компьютерная);
- Коагулограмма;
- Электрокардиограмма;
- Пункция вентрикулярного пространства.
Для полноценной диагностики необходимо сдать кровь на анализы, так как при кровоизлиянии обычно высокий уровень лейкоцитов. Иногда повышен сахар и белок. После выполнения всех необходимых обследований, врач составит схему терапии.
Курс терапии и профилактические меры
Малейшее подозрение на кровоизлияние в головном мозге должно стать сигналом для срочного похода в больницу. В стационаре больному стабилизируют артериальное давление, дыхание и пульс, а также вернут к нормальным показателям температуру. При необходимости назначат медикаменты против судорожных приступов и отека мозга. На фоне симптоматической терапии проводится обследование для выявления патологии и ее причины. Если обнаружится кровоизлияние в мозговые желудочки, то основной курс лечения будет направлен на его устранение.
Оперативное вмешательство является наиболее частым способом лечения геморрагии. Перед ее проведением врачи учитывают общее состояние больного и возможные противопоказания. Если пациент находится в коме более 12 часов, то операция уже не окажет необходимого эффекта и останутся тяжелые последствия. В таком случае он может уже не выйти из коматозного состояния.
Для предотвращения геморрагии в головном мозге необходимо соблюдать такие правила профилактики:
- Своевременно лечить гипертонию (высокое давление);
- Не допускать развитие болезней, связанных со свертываемостью крови;
- Вести здоровый образ жизни.
Прогноз
Не все люди выживают после мозгового кровоизлияния и все зависит от его локализации и причины. Онкологические болезни и травмы головы ведут к такому последствию, как кома и отек мозга. Если вследствие сосудистых патологий излитие крови произошло в вентрикулярном пространстве или стволе мозга, то нарушается дыхательная функция и происходят сбои в работе сердца. Однако при своевременно выполненной операции шансы на выздоровление возрастают.
Кровоизлияние в вентрикулярное пространство является тяжелым патологическим процессом, который часто приводит к смерти больного. Избежать такой участи можно с помощью своевременной госпитализации и во время проведенной операции.