ОСТОРОЖНО, ЛЕКАРСТВО

А.М.СВЯДОЩ, профессор

Мази, пасты, присыпки и другие лекарственные формы, которые наносят на кожу и слизистые оболочки, по частоте употребления занимают, пожалуй, второе место после медикаментов в таблетках. Они кажутся безобидными и поэтому весьма популярны среди любителей самолечения. Особенно часто используют по своему усмотрению такие высокоэффективные средства, как кортикостероидные мази. Но вот парадокс: люди, скажем, принимающие преднизолон в таблетках, относятся к нему достаточно осторожно, строго соблюдая указания врача о разовой и суточной дозах, длительности применения, профилактике побочного действия. Но их как будто подменяют, если тот же преднизолон назначается в виде мази. Словно в таких случаях предосторожность уже не нужна и нет необходимости придерживаться указаний врача о том, в каком количестве и сколько времени применять мазь.

Расспрашивая пациентов о причинах такого «благодушия», я часто слышал ответ: «Да чем же мазь опасна? Сколько ни мажь, дальше кожи не идет! Другое дело таблетка, она в кровь проникает и разносится по организму».

То, что «мазь дальше кожи не идет», явное заблуждение. Почти все медикаменты, предназначенные для местного применения, активно всасываются через кожу и тем более слизистые оболочки, попадают в кровь и могут вызывать не только местные, но и общие реакции, нередко очень тяжелые, при неграмотном применении, в чрезмерных дозах.

Недавно в терапевтическое отделение больницы машиной скорой помощи была доставлена женщина 43 лет. Она жаловалась на резкую слабость, тошноту, рвоту, обморочное состояние, боль в животе. Артериальное давление у нее критически снизилось. Врачи старались определить, отчего у пациентки развилась сердечно-сосудистая недостаточность, почему проводимое ими лечение не дает ожидаемых результатов. Трудно сказать, чем бы все закончилось, если бы во время опроса мужа больной не выяснилось, что она длительно применяет какую-то мазь. Оказалось, что Два года назад у нее появился зуд кожи, и врач назначил ей курс лечения преднизолоновой мазью. Зуд- исчез, но для «профилактики» женщина продолжала ежедневно пользоваться мазью; за 5 дней до случившегося перестала ее применять: запас мази кончился, и не было рецепта.

Тогда стало ясно, что произошло. Длительное применение преднизолоновой мази привело к тому, что, всасываясь через кожу и попадая в кровь, преднизолон стал тормозить выработку надпочечниками кортикостероидных гормонов. Когда же больная внезапно прекратила употребление мази, надпочечники были не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством гормонов, и развились нарушения, о которых я рассказал.

Врачи обычно рекомендуют посте-20 пенно снижать дозу кортикостероидов. А чтобы вывести эту больную из тяжелого состояния, в стационаре ей пришлось давать преднизолон (синтетический кортикостероидный гормон). И только по прошествии некоторого времени, по мере снижения дозы преднизолона надпочечники сами стали вырабатывать гормоны. Через определенный срок преднизолон больной вовсе отменили.

Это сравнительно редкий случай. Чаще длительное и бесконтрольное применение кортикостероидных мазей способствует избыточному накоплению гормонов в крови, что чревато развитием так называемого гиперкортицизма, для которого характерно чрезмерное отложение жира на лице («лунообразное лицо»), на туловище, повышение артериального давления и уровня сахара в крови.

Особенно настороженно должны относиться к мазям, пастам и другим средствам местного действия страдающие лекарственной аллергией.

Приведу два примера. У молодого человека 20 лет обнаружилась повышенная чувствительность к левоми-цетину, который он принимал в связи с обострением хронической дизентерии. После того, как однажды левомицетин спровоцировал у больного тяжелый спазм бронхов, ему категорически запретили принимать этот препарат, а вместе с тем и синтомицин, действующим началом которого является левомицетин. Спустя два года юноша упал с мотоцикла; поранил ногу, и родные наложили на рану повязку с имевшейся в доме синтомициновой эмульсией. Расплата не замедлила ждать, развилось критическое состояние-тяжелый лекарственный анафилактический шок: бледность, одышка, резкое падение артериального давления. И лишь интенсивные экстренные меры спасли юноше жизнь.

Молодая женщина загорала на юге так усердно, что у нее образовался ожог кожи на спине. Соседка по пляжу предложила ей дермозо-лон-мазь, содержащую преднизолон и энтеросептол. Спустя несколько часов после того, как ожог был обработан этой мазью, кожа на спине покрылась пузырями, появились боль и зуд, температура повысилась до 39 градусов. Пузыри пришлось вскрывать хирургическим путем, потребовалось и длительное медикаментозное лечение.

Оказалось, что эта женщина с детства страдала аллергией к йоду и содержащим его препаратам, которые раньше вызывали у нее сыпь и «волдыри, как после ожога». Поскольку дер-мозолон, вернее, его компонент энтеросептол содержит йод, мазь стала причиной тяжелого осложнения.

В обоих случаях страдавшие лекарственной аллергией проявили неосторожность в применении медикаментов, против использования которых их предостерегали врачи. При этом они, как и многие другие, ошибочно полагали, что если лекарство применяется в форме мази, аллергических осложнений не будет.

Надо сказать, что чаще всего от «безобидных» мазей и присыпок страдают дети, ибо родители охотно используют эти средства по своему усмотрению.

Совсем недавно я обследовал двухмесячного ребенка, у которого за три дня до этого появились судорожные припадки. Оказалось, что после выписки из роддома, заметив у ребенка опрелость, мать воспользовалась пудрой для жирной кожи. Зона опрелости после такой обработки расширилась, и тогда мать применила присыпку ами-казол. Она была под рукой, ею отец ребенка пользовался для лечения грибкового заболевания кожи. Через три дня у ребенка появились судорожные припадки-результат всасывания амиказола через кожу.

Бесконтрольное самолечение лекарствами местного действия провоцирует не только общие токсические и аллергические реакции. При неправильном применении эти средства вызывают побочные местные реакции: обострение кожного заболевания, гнойничковые поражения кожи, сыпь.

В заключение хочу предостеречь еще раз: никаких мазей, присыпок, паст без назначения врача!

Приготовить: перчатки, присыпку, салфетку, контейнер с дезинфектантом.

3.Осмотреть место нанесения лекарственного препарата.

4.Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

5.Вымыть и высушить кожу салфеткой (полотенцем).

6. встряхивающим движениями нанести на кожу присыпку (припудрить).

7. Снять перчатки, сбросить в дезинфектант.

8. Обеспечить пациенту комфортные условия.

9. Вымыть и высушить руки.

Применение пластыря на неповреждённую кожу.

Приготовить: пластырь, ножницы, перчатки, контейнер с дезинфектантом.

2. Поздороваться, представиться, получить информированное согласие пациента на проведение процедуры.

3. Осмотреть место нанесения пластыря.

5. Вскрыть упаковку пластыря ножницами.

6. Снять защитный слой, не касаясь руками внутренней поверхности.

7. Зафиксировать на коже пациента пластырь.

8. Обеспечить пациенту комфортное положение.

9. Снять перчатки, сбросить в ёмкость с дезинфектантом.

10.Вымыть и высушить руки.

Применение лекарственных препаратов в глаза, нос и уши.

Перед введением препаратов необходимо:

1. Соблюдать температурный режим капель:

В глаза, нос – комнатной температуры

В уши – температуры тела!

2. Проводить мероприятия по гигиенической обработке глаз, носа, ушей.

Закапывание капель в нос.

действиях.

4. Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

5. Попросить пациента самостоятельно очистить нос с помощью салфетки.

6. Усадить или уложить пациента, слегка запрокинуть голову назад.

7. Набрать в стерильную пипетку необходимое количество лекарственного препарата.

8. Приподнять кончик носа пациента левой рукой.

9. Закапать в один носовой ход 3-4 капли.

10. Прижать крыло носа к перегородке и наклонить голову в эту же сторону.

11. Через 2 минуты внести капли в той же последовательности в другой носовой ход.

12. Убедиться, что пациент не испытывает неудобств после манипуляции.

13. Снять перчатки, сбросить их в дезинфектант.

14. Вымыть и высушить руки.

15. Сделать отметку о выполнении процедуры в документации.

Закладывание мази в нос.

Поздороваться, представиться, получить информированное согласие пациента.

3. Сообщить пациенту всю необходимую информацию о препарате и его побочных

действиях.

4. Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

5. Попросить пациента самостоятельно очистить нос(высморкаться) с помощью салфетки.

Если это маленький ребёнок, то используют специальный электроотсос.

6. Надеть маску.

7. Выполнить гигиеническую обработку рук и надеть перчатки.

8. Усадить или уложить пациента. Запрокинув слегка голову назад.

9. нанести на турунды по 0.5 см мази и положить их в лоток.

10. приподнять кончик носа пациента левой рукой.

11. Ввести вращательным движением турунду в полость носового хода на 1,5 см на 2-3

12. Извлечь турунду, сбросить её в дезинфектант.

13. Ввести другую турунду в другой носовой ход, соблюдая ту же последовательность.

14. Убедиться, что пациент не испытывает неудобств.

15. Снять перчатки и сбросить их в ёмкость с дезинфектантом.

16. Вымыть и высушить руки.

17. Сделать отметку о выполнении в документации.

Закапывание глазных капель.

Все лекарственные препараты и перевязочный материал должны быть стерильными!

При внесении препарата не касаться ресниц, век, коньюктивы.

Приготовить: стерильные перчатки, глазные капли, стерильный лоток, стерильную пипетку и стерильные шарики, стерильный раствор фурациллина.

Поздороваться, представиться, получить информированное согласие пациента.

3. Сообщить пациенту всю необходимую информацию о препарате и его побочных

действиях.

4. Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

6. Набрать в пипетку нужное количество препарата.

7. Попросить пациента посмотреть вверх.

8. Оттянуть нижнее веко вниз стерильным тампоном, чтобы образовался

коньюктивальный мешок.

9. Закапать 2-3 капли лекарственного препарата в коньюктивальный мешок, держа

пипетку перпендикулярно нижнему веку.

10. Попросить пациента закрыть глаз.

11. Стерильный шарик сбросить в дезинфектант.

12. Другим стерильным шариком промокнуть выступившие остатки жидкости у

внутреннего угла глаза.

13. Произвести легкий круговой массаж глаза, через сомкнутые веки.

14. сбросить шарики в ёмкость с дезинфектант.

15. Повторить процедуру с другим глазом. Если это требуется.

16. создать пациенту комфортное положение.

17. Снять перчатки и сбросить их в дезинфектант.

18. Вымыть и высушить руки.

19. Поставить отметку о выполнении процедуры в документации.

Закладывание мази в глаза.

Приготовить: глазную мазь, глазную ванночку, стерильные перчатки, стерильные шарики и две стерильные стеклянные палочки, стерильный почкообразный лоток, стерильный раствор фурациллина.

годности.

Поздороваться, представиться, получить информированное согласие пациента.

3. Сообщить пациенту всю необходимую информацию о препарате и его побочных

действиях.

4. Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

5. Удобно усадить или уложить пациента, слегка запрокинуть голову назад.

Выполнить гигиенический уход за глазами.

6. Выдавить необходимое количество глазной мази в глазную ванночку.

7. Оттянуть с помощью стерильного шарика нижнее веко вниз.

8. Внести мазь в нижний коньюктивальный мешок от внутреннего угла к наружному с

помощью стерильно стеклянной палочки.

9. Попросить пациента сомкнуть веки.

10. Сбросить использованный шарик в дезинфектант.

11. Убрать излишки мази новым стерильным шариком и произвести лёгкий массаж глаза

по кругу.

12. Сбросить шарик в дезинфектант.

13. Создать пациенту комфортные условия.

14. Снять перчатки и сбросить их в дезинфектант.

15. Вымыть и высушить руки.

16. Внести отметку о выполнении процедуры в документацию.

Закапывание капель в ухо.

Приготовить: капли для уха, перчатки, ёмкость с дезинфектантом, турунды для уха,

ватные шарики.

годности.

Поздороваться, представиться, получить информированное согласие пациента.

3. Сообщить пациенту всю необходимую информацию о препарате и его побочных

действиях.

4. Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

5. Удобно уложить пациента на бок, либо усадить и слегка запрокинуть голову в здоровую сторону.

6. Выполнить гигиенический уход за ухом без вазелинового масла.

7. Нагреть препарат до температуры тела пациента.

8. Набрать в пипетку лекарственный препарат.

9. Оттянуть ушную раковину кзади и кверху.

10. Ввести 5-6 капель в наружный слуховой проход.

11. Надавить на козелок уха, чтобы направить препарат внутрь.

12. Заложить ватный шарик в наружный слуховой проход и не менять положение головы

минут 5-10.

13. убедиться, что пациент не испытывает неудобств.

14. Сбросить шарик в дезинфектант, туда же и перчатки.

15. Вымыть и высушить руки.

16. Поставить отметку о выполнении процедуры в документации.

Закладывание мази в ухо.

Приготовить: мазь для уха, перчатки, ёмкость с дезинфектантом, турунды для уха,

ватные шарики.

Рациональное применение мазей

Л. В. Деримедведь, И. М. Перцев, Г. В. Загорий, С. А. Гуторов
Национальная фармацевтическая академия Украины

Наружный способ применения лекарств с пластично-упруго-вязкой дисперсионной средой (гели, кремы, мази, линименты и др.) позволяет максимально обеспечить концентрацию лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения, например, в месте нарушения целостности кожи, опрелостей, пролежней, ожога, поврежденной слизистой оболочки и т. п. Чрескожный путь введения лекарственных веществ считается самым безопасным, поскольку большая часть дозы находится на поверхности и ее легко можно изменить путем частичного удаления мази.

Методы нанесения мазей на кожу и слизистые оболочки весьма разнообразны, что используется с целью оптимизации местного или общего воздействия на организм или отдельные органы и системы, а также характеризуются в отдельных случаях большой длительностью применения (продолжается иногда 2–3 и более месяцев).

В некоторых случаях, например при лечении микозов, продолжают применение препарата еще в течение одной (микогель-КМП) или 2-х недель (клотримазол) сверх срока, определенного инструкцией.

Гели, кремы и собственно мази, которые нередко объединяются под общим термином «мази», наносятся на проблемный участок одинаково, но в зависимости от их состава (природы действующего вещества), свойства лекарственной системы, назначения, а также места и состояния проблемного участка, способы нанесения могут отличаться, что влияет на их клиническую эффективность.

Различают следующие способы нанесения мазей:

• обычная аппликация в виде тонкого или более толстого слоя;
• аппликация в виде нескольких слоев (при наличии нескольких лекарственных форм). Например, сначала наносят слой геля, а затем слой мази;
• аппликация мази после предварительной обработки проблемного участка (простой гидратации; обработки ПАВ, летучими растворителями, перекисью водорода, растворами антисептиков, удаления некротических участков и т. п.);
• активное втирание мази в кожу, в область суставов, мышц или другие проблемные участки;
• аппликация в виде предварительно пропитанных мазью салфеток или тампонов;
• в виде окклюзионной повязки;
• аппликация с последующим применением различных приборов (электрофорез), усиливающих проводимость лекарственных веществ;
• аппликация с помощью шприца (катетера) и др.

Независимо от используемого способа, мазь должна наноситься по возможности на чистые (не загрязненные) участки, что значительно повышает ее эффективность и сокращает время лечения в целом.

Дерматологические мази чаще всего применяют путем нанесения на пораженную поверхность кожи тонким слоем, обычно с помощью стерильного тампона или пластмассовой лопаточки (мазь гидрокортизоновая, деперзолон, карбодерм-Дарница, клобедерм, кремген, цинкундан, ультралан и др.). Способ нанесения тонким слоем характерен для мазей, содержащих глюкокортикостероиды, и наряду с другими факторами (растворимость субстанции, степень высвобождения ее из носителя, состояние проблемного участка) определяет, главным образом, местное ее действие.

С целью исключения общего действия мази с гормональными средствами не применяют под окклюзионную повязку, так как их активность может увеличиваться на порядок или выше, и препарат может вызывать системные побочные эффекты или обусловливать местные нарушения кожи (атрофия, стрии, телеангиоэктазии и др.), что весьма нежелательно.

Толщина наносимого слоя мази зависит от физико-химических свойств и концентрации лекарственного вещества, а также свойств носителя (мазевой основы).

Фитомази, содержащие вытяжки или компоненты из лекарственных растений, обладающие более низкой активностью, как правило, наносятся более толстым слоем, например, мазь календулы др.Тайсс, мази, содержащие витамины А, D, и др., которые накапливаются преимущественно в верхних слоях эпидермиса, волосяных фолликулах и проникают трансфолликулярно.

Проникающие мази применяют путем втирания. При флебитах мази втирают легкими массирующими движениями (венорутон, гепариновая мазь, гинкор гель, кремген и др.). При тромбофлебитах мазь наносят осторожно не втирая. Мази апизартрон, бен-гей, випросал В, крем от ревматизма др. Тайсс и др. тщательно втирают в болезненный участок (при невралгиях, миалгиях, артритах) или в области верхней и средней части грудной клетки и межлопаточную область спины (при заболеваниях органов дыхания).

Всасывание лекарственных веществ из мазей, как правило, значительно возрастает при наличии в их составе «активаторов» всасывания, например, диметилсульфоксида, гиалуронидазы и др. (ацик, драполен, ирикар, календодерм, канестен, ламизил и др.).

Иногда для повышения лечебного эффекта, особенно при гиперкератозах, используют окклюзионную повязку (карбодерм-Дарница, клион, дермовейт, клобедерм, латикорт, локоид, лоринден А, фторо-корт и др.).

Для размягчения плотных тканей (плотные струпья) предварительно используют влажную повязку (ируксол) или применяют содово-мыльные ванночки для распаривания ороговевших масс (клотрисал-КМП, микоспор набор для лечения ногтей). Однако следует помнить, что перед нанесением мазей, содержащих антисептики, которые разрушаются в присутствии мыла (драполен, бетадин, пливасепт), кожу моют, удаляют следы мыла и тщательно высушивают.

После нанесения препаратов с местнораздражающими средствами (унгапивен, финалгон, эвкалиптовый бальзам от простуды др. Тайсс, эфкамон и др.) рекомендуется участок с мазью закрывать шерстяной тканью (согревающая повязка).

Мази-бальзамы в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей кроме нанесения на кожу (в области верхней и средней части груди и межлопаточной области) используют для ингаляций. Например, полоску (3–5 см) эмульсии (эвкабал бальзам С размешивают в 1–2 л горячей воды). Для грудных детей готовят ванны на 10 минут, добавляя 8–10 см этого препарата в 20 л воды при температуре 36–37° С.

Такие препараты, как миканол и цигнодерм наносят на определенное время (5–30 минут), а затем остатки мазей удаляют ватой и промывают кожу теплой водой с большим количеством мыла. Перед каждой повторной аппликацией препарата «Дермазин» удаляют остатки крема водой или раствором антисептика.

В зависимости от этиологии заболевания кратность применения одной и той же мази может существенно отличаться. Например, мазь стрептонитол-Дарница для лечения инфекций кожи (пиодермии, угревой сыпи) наносится 2 раза в день, а для лечения ожогов - 1 раз в 1–2 суток.

Для некоторых препаратов в инструкции приводится рекомендуемое количество мази для нанесения. Например, при использовании мази «Финалгон» указывается «столбик мази не более 0,5 см для участка кожи размером с ладонь». В комплектах препаратов «Финалгон», «Микоспор набор для ногтей» имеется распределительное устройство. Для удаления избыточного количества мази «Финалгон» используют ватный тампон, смоченный в масле. После нанесения этой мази необходимо тщательно вымыть руки с мылом. При попадании препарата в глаза нос и рот возникает неприятное ощущение жжения. В таком случае мазь нужно немедленно смыть водой. Людям с чувствительной кожей не следует принимать горячий душ или ванну до и после применения препарата.

Для лечения чесотки мазь наносят 1 раз в сутки (на ночь после мытья) на весь кожный покров, исключая лицо и волосистую часть головы. Мазь втирают руками, и руки не моют до утра. На 4-й день мазь наносят повторно. После втирания мази используют обеззараженное белье. На 5-й день назначают мытье больного, смену нательного и постельного белья. На одно втирание расходуется 30–40 г мази, на курс лечения в среднем расходуется около 60–80 г мази.

Мази резорбтивного действия (дивигель, изокет, нитро мазь) наносятся в виде определенных доз. К нитро мази прилагается специальная бумажная шкала для дозирования, на которую тонким слоем наносят определенное количество мази (от 2 до 8 см), затем помещают на кожу верхней левой части грудной клетки или предплечья (где нет волос). Для улучшения всасывания мази сверху накладывают полиэтиленовую пленку и закрепляют повязкой. Эффект наступает через 30–40 минут и длится обычно более 7 часов.

Мазь «Изокет» (начальная доза составляет 1 г - 2 единичные дозы) наносят на область груди, внутреннюю поверхность предплечий или на область живота вечером перед сном и втирают. Минимальная площадь поверхности нанесения мази должна быть 20x20 см. При недостаточной выраженности эффекта препарат можно применять утром (одежду надевают через несколько минут после применения). Суточную дозу (0,5–1,5 мг) геля «Дивигель» втирают в кожу нижней части передней стенки живота либо наносят на внутреннюю поверхность бедер, чередуя правую и левую стороны на площади размером 1–2 ладони. После втирания кожа должна просохнуть в течение нескольких минут. Курс лечения может быть циклический (28 дней) или непрерывный (до 3 месяцев).

Ушные мази при наружном отите (локакортен, софрадекс и др.) наносят тонким слоем, а крем «Толмицен» слегка втирают в пораженную поверхность. Перед применением пимафуцина (при отомикозе) наружный слуховой ход предварительно очищают, а после нанесения крема в слуховой проход помещают ватный тампон.

Мази и гели для носа наносят на слизистую (предварительно очистив носовую полость) с помощью небольшого ватного тампона, а затем умеренно сдавливают крылья носа (для равномерного распределения по всей слизистой оболочке). Гель «Виброцил» имеет специальный наконечник для введения препарата как можно глубже в носовую полость. А препараты «Ксилометазолин» и «Галазолин» закапывают прямо из тубы.

Стоматологические мази с местноанестезиующими веществами (дентол 7,5% бензокаина, дентол 10% бензокаина, камистад-гель международный) наносят на десны и слегка втирают. Мази с антисептическими средствами (клиостом, метрогил дента) наносят после чистки зубов с помощью тампона или мягкой зубной щетки на десны и между зубов. После нанесения мази на поверхность в течение 15 минут нельзя полоскать рот и принимать пищу. Солкосерил дентальную адгезивную пасту наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок, высушенный ватным или марлевым тампоном, а затем слегка увлажняют место нанесения препарата.

Глазные мази и гели осторожно закладывают объемом с горошину специальной стеклянной лопаткой (предварительно прокипяченной), оттянув нижнее веко, у внутреннего угла глаза. Глаз закрывают, накладывают ватный тампон, слегка массируют сомкнутые веки, чтобы мазь равномерно распределилась по глазному яблоку. Если препарат помещен в тубу со специальным наконечником (актовегин глазной гель, солкосерил глазной гель и др.), то его применяют путем выдавливания из тубы, равномерно распределяя по нижнему веку, а потом легко массируют закрытые веки.

Мази, содержащие нестероидные противовоспалительные вещества - диклак гель, долгит, долобене, мобилизик и др., можно применять при помощи электрофореза, нанося под катод.

Защитные пасты (фурацилиновая и др.) применяют для профилактики профессиональных кожных заболеваний при работе в агрессивных средах. Препараты наносят перед началом работы на чисто вымытые руки в количестве, необходимом для образования тонкой пленки, и равномерно распределяют по поверхности кистей рук. После высыхания нанесенного слоя приступают к работе. По окончании работы препарат смывают холодной водой.

Косметические мази применяют в основном путем нанесения тонкого слоя препарата на кожу. Так, например, наносят лечебно-косметический крем «Талита», удаляя остатки крема салфеткой через 20 минут. Для достижения эффекта крем следует 1 раз в 7–10 дней наносить на очищенную и распаренную кожу.

При лечении вульгарных угрей препарат (айрол, ретин-А) наносят на вымытую сухую поверхность кожи очень тонким слоем 1 раз в сутки, через 6 часов смывают проточной водой. Для лиц со светлой и сухой кожей время экспозиции в начале лечения - 30 минут, затем его постепенно увеличивают. Можно осторожно удалять полностью размягченные комедоны и пустулы. В профилактических целях применяют 1 раз в неделю (после теплой ванны).

Мази для лечения ран имеют свои особенности применения, которые заключаются в необходимости учета фаз течения раневого процесса, поскольку он проходит в несколько четко чередующихся этапов (фаз), каждый из которых имеет свою клиническую картину и требует иного подхода к лечению.

Мази для лечения осложненной инфицированной раны представляют собой, как правило, многокомпонентные составы, созданные на гидрофильных полимерных основах, в каждом из которых заложены свойства, максимально соответствующие определенной фазе раневого процесса.

В силу этого мази для лечения первой фазы обладают различным воздействием на раневой процесс, антимикробным, противовоспалительным, обезболивающим, дегидратирующим и некротическим, абсорбируют экссудат, благодаря чему способствуют скорейшему очищению раны.

Во 2-й фазе раневого процесса мазевые составы обладают более слабым свойством подавлять микрофлору, но способствуют образованию и росту грануляций. В этой стадии не применяют мази, обладающие сильными осмотическими свойствами: левосин, левомеколь, йодопироновая мазь, офлокаин-Дарница, нитацид-Дарница и др.

На фармацевтическом рынке имеется широкий ассортимент хирургических мазей, которые могут с успехом применяться в полной логической последовательности при лечении ран с учетом клинической характеристики развития раневого процесса (таблица).

Местное лечение инфицированных ран

Фаза раневого процесса и ее характеристика	Лекарственный препарат	Основное фармакологическое действие
1 фаза а) стадия альтерации б) стадия экссудации Рана характеризуется наличием некротических тканей и гнойного отделяемого. Края раны отечны и инфильтрованы. Характерны высокий уровень бактериального обсеменения, повышенное осмотическое давление в тканях, окружающих рану.	левосин; метрокаин	антимикробное, противовоспалительное, обезболивающее, дегидратирующее, осмотическое
	офлокаин-Дарница	антимикробное, обезболивающее, осмотическое, противовоспалительное
	левомеколь	антимикробное, дегидратирующее, осмотическое
	нитацид-Дарница	антимикробное, противовоспалительное, осмотическое
	мирамистин-Дарница	антимикробное, осмотическое
	йодопироновая мазь; аргосульфан; дермазин	антимикробное, осмотическое
	ируксол	лизирует некротические ткани
2 фаза - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Рана в основном чиста от гнойно-некротического содержимого, и только местами может сохраняться гнойная экссудация.	бетадин; мирамистин-Дарница	антимикробное, осмотическое
	метилурацил-Дарница	репаративное, антимикробное
	метилурациловая мазь	репаративное
	оксикорт	антимикробное, противовоспалительное, противозудное, антиаллергическое
	гиоксизон	антимикробное, противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное, противоаллергическое
	стрептонитол-Дарница	антимикробное, умеренное осмотическое, пpoтивовоспалительное
	пантестин-Дарница	антимикробное, способствует эпителизации раны
	мазь каланхоэ	репаративное, антимикробное, обезболивающее
	календула	репаративное, антимикробное
	армон	репаративное, обезболивающее, противовоспалительное
	вундэхил; бальзам «Спасатель»	репаративное, противовоспалительное
	эксальб	противовоспалительное, репаративное
3 фаза - фаза эпителизации	пантестин-Дарница; бепантен плюс	способствует эпителизации раны, антимикробное
	актовегин, бепантен, солкосерил	способствует эпителизации раны

Перед нанесением мази в 1-й фазе раневого процесса с поврежденной поверхности удаляют гной и некротические массы с помощью пинцета или тампона и промывают рану раствором антисептика (фурацилина 1:5000, хлоргексидина биглюконата 0,05% и др.). Затем наносят тонким слоем мазь, обладающую пролонгированным действием (с целью уменьшения количества перевязок), и накладывают стерильную марлевую повязку. Чаще мазью пропитывают марлевый тампон, который и накладывают на рану. Так применяют мази: мирамистин-Дарница, нитацид, офлокаин-Дарница, стрептонитол-Дарница и др. В случае присыхания повязки с мазью к раневой поверхности перед снятием рекомендуется ее отмочить антисептическим раствором (фурацилина, перекиси водорода) во избежание травматизации поверхностного эпителия и кровоточивости раны.

Мази «Левосин», «Левомеколь» наносят на раневую поверхность в виде аппликаций салфеток, на которые наносят слой препарата в 2–3 мм, или полость раны заполняют тампонами, пропитанными мазью. Возможно введение препарата (подогретого до 35–36°С) в раневой ход или свищ с помощью шприца или катетера. Эти препараты эффективны при радиационных поражениях кожи.

Успех местного лечения ожогов также зависит от правильного выбора лекарственных препаратов. Они должны эффективно влиять на воспалительную реакцию и отвечать стадиям развития раневого процесса. Терапевтическая эффективность и заметное сокращение сроков лечения может наблюдаться только при правильной схеме лечения с использованием различных составов в виде гелей, кремов или мазей, содержащих действующее вещество в различных концентрациях. Например, в случае применения геля «Актовегин» в первые 4 дня после ожога (стадия экссудации) используют 20% гель, который уменьшает болевой синдром, способствует очищению раневой поверхности. Затем, в фазе очищения раны от некротических тканей и роста грануляций (с 4 по 10–11 день), используют 5% крем «Актовегина» и на конечном этапе лечения - фазе эпителизации - 5% мазь «Актовегина», которая способствует окончательному восстанов лению нормальных функций пораженных участков ткани. Гель «Актовегин» при ожогах, лучевых поражениях наносится тонким слоем, при язвах - более толстым слоем с последующим нанесением слоя мази, которая выполняет роль компресса и предохраняет от прилипания повязки к раневой поверхности.

Для рассасывания келоидных рубцов гель «Контратубекс» слегка втирают в ткань рубца до полного впитывания, несколько раз в сутки. При огрубевших старых рубцах препарат оставляют под повязкой на ночь. С учетом состояния проблемного участка кожи применяют и различные лекарственные формы «Бепантена». Крем используют для влажных ожоговых, раневых участков, а мазь - для сухой кожи.

В зависимости от места нанесения и структурных особенностей кожи один и тот же препарат может также применяться в различных лекарственных формах. Так, препарат «Бактробан» для нанесения на слизистую носа используют в форме мази, а в дерматологии - мазь и крем. Далацин для лечения акне вульгарис выпускают в виде геля, а вагинальный - в виде крема. Микоспор для нанесения на волосы применяют в виде геля, на кожу - в виде крема, на ногтевые пластинки - в виде мази. Солкосерил выпускают в форме глазного геля, дентальной адгезивной пасты, а для нанесения на кожу - в форме геля, мази и крема.

Ректальные и вагинальные мази вводят с помощью предварительно пропитанного препаратом тампона (мазь гепариновая, мазь каланхоэ, оксикорт и др.).

Многие препараты, особенно импортного производства, в своем комплекте имеют аппликатор (антигеморрой, гино-певарил, проктоседил и др.). Препараты «Далацин вагинальный крем», «Норгалакс», «Препидил» и др. вводят дозированно. Например, 3 г геля «Препидил» (все содержимое шприца), используя прилагающийся катетер, вводят в цервикальный канал ниже уровня внутреннего зева. При лечении наружных поражений - участки смазывают тонким слоем. Иногда, например, гепариновую мазь (при геморрое) наносят на бязевую прокладку и накладывают ее на ущемленные узлы.

При проведении катетеризации и дренажа мочевого пузыря, цистоскопии и других урологических процедурах для анестезии предварительно вводят 7–10 мл ксилокаина желе.

Таким образом, мази, в зависимости от состава и назначения, применяются по-разному и их эффективность зависит от правильного применения. Режим, длительность и особенность применения мази зависят от физико-химических свойств субстанции и носителя, состояния поверхности, на которую они наносятся, а также характера заболевания и других факторов. Перед применением мази следует тщательно ознакомиться с рекомендациями, изложенными в инструкции или другой специальной информацией.

Литература

1. Компендиум 2000/2001 - лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.- К: МОРИОН, 2000.- 1456 с.
2. Машковский М. Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. В двух томах. Изд. 13-е.- Харьков: Торсинг, 1997.- Т. 1.- 560 с.; Т. 2.- 592 с.
3. Перцев И. М., Зупанец И. А. Биологическая фармация - современная теория оптимального производства и использования лекарств // Клінічна фармація.- 1999.- Т. 3, № 2.- С. 128–132.
4. РЛС - Энциклопедия лекарств / Гл. редактор Ю. Ф. Крылов. Изд-е 8.- М: РЛС, 2001.- 1503 с.
5. Теория и практика местного лечения гнойных ран (проблемы лекарственной терапии) / Под ред. проф. Б. М. Даценко.- К: Здоровья, 1995.- 384 с.
6. Фармацевтические и медико-биологические аспекты лекарств. В 2-х томах / Перцев И. М., Зупанец И. А., Шевченко Л. Д. и др.- X: Изд-во УкрФА, 1999.- Т. 1.- 464 с.

НАНЕСЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА КОЖУ

Применение присыпки (рис. 9-12)

Оснащение: перчатки, присыпка, ёмкость с водой, стерильные салфетки.

I. Подготовка к процедуре

Рис. 9-12. Применение присыпки

II. Выполнение процедуры

5. Бережно вымыть и просушить марлевой салфеткой промокательными движениями область, на которую будет нанесён лекарственный препарат.

6. Перевернуть вверх дном ёмкость с порошком и встряхивающими движениями равномерно нанести порошок на нужную поверхность («припудрить» кожу).

III. Окончание процедуры

7. Снять перчатки, вымыть руки.

8. Убрать ширму.

9. Сделать запись о процедуре и реакции на неё пациента в медицинской карте.

Втирание мази (рис. 9-13)

Оснащение: перчатки, мазь, приспособление для втирания мази.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры, получить его согласие.

2. Спросить пациента, нужно ли его отгородить на время процедуры (если в палате он не один).

3. Помочь пациенту занять удобное (нужное) положение.

4. Вымыть руки.

5. Осмотреть участок кожи для втирания мази.

II. Выполнение процедуры

7. Нанести нужное количество мази на специальное приспособление; при его отсутствии втирать мазь только в перчатках.

Внимание! Не втирайте мазь пациенту незащищёнными руками - это небезопасно для вашего здоровья.

8. Втирать мазь лёгкими круговыми движениями на определённом врачом участке тела до тех пор, пока не исчезнет мазь (в некоторых случаях имеются точные инструкции о том, когда следует прекратить втирание).

9. Тепло укрыть пациента, если этого требует инструкция.

III. Окончание процедуры

10. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта после проведённой процедуры.

Рис. 9-13. Втирание мази:

а - нанесение мази на специальное приспособление для её втирания; б - втирание мази; в - положение пациента после процедуры; г - самостоятельное втирание мази лёгкими круговыми движениями

11. Снять перчатки, вымыть руки.

12. Убрать ширму.

13. Сделать запись о процедуре и реакции на неё пациента в медицинской карте.

Если мазь не оказывает сильного раздражающего действия на кожу, пациент может самостоятельно её втирать подушечками пальцев. Движения пальцев при этом должны быть лёгкими вращательными. Обучая пациента технике выполнения этой процедуры, следует предупредить его о необходимости мытья рук до и после втирания мази.

Нанесение мази на кожу (рис. 9-14)

Оснащение: стерильный шпатель (лопаточка), лекарственное средство.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры, получить его согласие.

II. Выполнение процедуры

Рис. 9-14. Нанесение мази на кожу:

а - выдавливание из тюбика мази на стеклянную лопаточку; б - нанесение мази на кожу; в - вид после нанесения мази

5. Выдавить из тюбика нужное количество мази на стеклянную лопаточку (или взять стерильным шпателем из большой ёмкости). Закрыть тюбик (флакон).

6. Нанести мазь тонким слоем на кожу, пользуясь стеклянной лопаточкой (шпателем) (не делать этого руками).

7. Предупредить пациента, что не следует надевать одежду на часть тела с нанесённой мазью ранее чем через 10-15 мин.

III. Окончание процедуры

8. Спросить пациента, не испытывает ли он дискомфорта в связи с проведённой процедурой.

9. Вымыть руки.

10. Осмотреть кожу, убедиться, что мазь впиталась.

11. Помочь пациенту одеться (при необходимости).

12. Сделать запись о процедуре и реакции на неё пациента в медицинской карте.

В хирургической практике довольно широко применяются повязки с различными мазями.

Наложение мазевой повязки на повреждённую кожу (рис. 9-15)

Оснащение: перчатки, стерильный шпатель, перевязочный материал, лоток, ножницы. I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры, получить его согласие.

Рис. 9-15. Повязка с мазью:

а - оснащение для процедуры; б - нанесение мази на салфетку; в - наложение салфетки с мазью на кожу пациента; г - фиксация салфетки бинтом

2. Помочь пациенту занять удобное для процедуры положение.

3. Вымыть руки, надеть перчатки.

II. Выполнение процедуры

5. Нанести на салфетку необходимое количество мази с помощью стерильного шпателя.

6. Положить салфетку с мазью на кожу пациента (на салфетку с сильнопахнущей или пачкающей одежду мазью можно положить сверху небольшой слой ваты).

7. Зафиксировать салфетку с мазью (и вату) бинтом (марлевым или трубчатым).

III. Окончание процедуры

8. Спросить у пациента, не испытывает ли он дискомфорта в связи с наложенной повязкой.

9. Снять перчатки, вымыть руки.

10. Предупредить пациента о том, сколько времени он должен носить повязку.

11. Сделать запись о процедуре и реакции на неё пациента в медицинской карте.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ПУТЬ

Введение в организм лекарственных средств путём их вдыхания называется ингаляцией. Лекарственный препарат находится во флаконе в виде аэрозоля. С помощью ингаляции лекарственные средства вводят через рот или нос.

Медицинская сестра должна обучить пациента этой процедуре, поскольку он выполняет её, как правило, самостоятельно.

Цель: местное воздействие на кожу.

Показания: сухость кожных покровов, кожные заболевания.

Оснащение:

• Стерильный шпатель
• Кожный антисептик
• Стерильные перчатки
• Емкости с дезраствором для предметов ухода и перчаток.

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре.
1.Прочитайте название мази, срок годности. Сравните название мази с назначением врача.	Уменьшается потенциальный риск развития побочных реакций.
2. сообщите пациенту необходимую информацию, получите устное согласие.	Форма информированного согласия соответствует стандарту.
3. помогите пациенту занять удобное положение. Проверьте готовность к процедуре, осмотрите участок кожи, который необходимо смазать.	Чем удобнее положение пациента, тем эффективнее процедура.
4. надеть стерильные перчатки.
Выполнение процедуры.
1. выдавить из тюбика на стеклянную палочку или возьмите шпателем из большой емкости нужное количество мази.	Выполнение врачебных назначений.
2. нанесите мазь тонким слоем на кожу	Выполнение методики процедуры.
3.Попросите пациента подержать поверхность кожи с нанесенной мазью 10-15 минут открытой.	Время всасывания в наружный эпидермальный слой кожи для достижения лечебного эффекта.
4. уточните у пациента, не испытывает ли он дискомфорта в связи с процедурой.	Пациент должен быть удовлетворен процедурой.
Окончание процедуры.
1. убедитесь, что пациент, не испытывает дискомфорта после проведенной процедуры	У пациента наблюдается улучшение состояния.
2.снимите перчатки, вымойте руки и осушите их.	Обеспечение инфекционной безопасности и личной гигиены.
3.продезинфицируйте использованные предметы	Обеспечение инфекционной безопасности.
4. сделайте запись о проведенной процедуре в медицинской документации.	Обеспечение преемственности в передаче информации.

Примечание: в некоторых случаях, когда мазь не оказывает сильного раздражающего действия на кожу, пациент может втирать мазь самостоятельно (подушечками пальцев). Движения пальцев должны быть легкими, вращательными. Предупредите пациента о необходимости мытья рук до и после втирания мази.

ПОМНИТЕ! Медицинской сестре не следует втирать мазь незащищенными руками, поскольку это небезопасно.

АЛГОРИТМ ОФОРМЛЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ИЗ АПТЕКИ.

Цель: обеспечение отделения необходимыми медикаментами и предметами ухода за пациентами.

Оснащение:

• Листы назначений
• Требования от палатной и процедурной медсестры
• Требования-накладные.

Этапы	Обоснование
Обязанности палатной медсестры. После обхода сделать выборку назначений препаратов из листов назначений. Составить требование необходимых препаратов для раздачи пациентам. Заявку сдать старшей медсестре.	Выписку требований в аптеку осуществляет старшая медсестра.
Оформление требования старшей медсестрой. Старшая медсестра выдает из запаса препараты, необходимые для лечения пациентов.
На отсутствующие препараты необходимо выписать требование в аптеку в 3 экземплярах не более чем на 3 суток. Заявка: название препарата - форма выписки - единица измерения - количество Подпись зав.отделением и старшей медсестры.
Требование на наркотические и ядовитые препараты выписывать в 4 экземплярах на латинском языке и не более чем на 3 суток (время определяет главный врач, издается приказ)на отдельном бланке.	Наркотические препараты подлежат строгому учету.
На требовании на наркотики ставить штамп лечебного учреждения, подпись главного врача и круглая печать.	Необходимое условие для получения лекарственных препаратов.
Спирты и спиртовые препараты выписываются как наркотические препараты.
Перевязочный материал выписывается и оформляется в 3 экземплярах
При получении лекарств из аптеки старшая медсестра ставит подпись в графе «Получил», а провизор – в графе «Отпустил».	Обеспечение финансового учета.
В аптеке проверить соответствие лекарственных препаратов требованию.	Обеспечение вероятности полученных препаратов.
Категорически запрещено получение препаратов из аптеки другому персоналу (санитаркам, водителям).