Преждевременный разрыв плодных оболочек – непростая акушерская проблема
Баев О.Р.
Определения
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.
Латентный период – время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток.
Безводный промежуток – время между разрывом плодных оболочек и рождением плода.
Эпидемиология
Частота ПРПО – 2-20% всех беременностей и сочетаются с 18-20% перинатальной смертности.
8-10% ПРПО – при доношенной беременности и 7-20% при многоплодной недоношенной.
20-40% ПРПО происходит при недоношенной беременности, что сочетается с 30-40% преждевременных родов.
Факторы риска ПРПО
Материнские факторы
* ПРПО во время предшествующей беременности (риск 16-32%).
* Маточное кровотечение во время данной беременности.
* Длительная терапия глюкокортикоидами.
* Системные заболевания соединительной ткани.
* Хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.
* Привычное невынашивание беременности.
* Истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе и при данной беременности.
Маточно-плацентарные факторы
* Отслойка плаценты (10%-15% случаев ПРО-НБ).
* Аномалии развития матки.
* Хориоамнионит – чем меньше срок беременности, тем выше риск.
* Многоплодная беременность – 7-10% беременностей двойней.
Время до начала родовой деятельности и родоразрешения обратно пропорционально сроку беременности
На доношенных или близко к доношенным срокам беременности:
Родовая деятельность у 60% женщин начинается в первые 12 часов после разрыва оболочек. Причем 50% из них успевают родить за этот промежуток времени, укладываясь в безопасный период.
В последующие 12 часов роды начинаются еще у 10% и еще 10% рожают. Таким образом, количество женщин, рожающих в первые сутки после разрыва оболочек составляет 70%.
Еще через сутки количество женщин увеличивается до 85%, остальные нуждаются в помощи для индукции родов.
При недоношенной беременности
85% женщин начинают рожать и рожают в течение первых 7 дней после ПРО.
Общий алгоритм мероприятий
* Подтвердить диагноз ПРПО.
* Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода (до 34 недель и предполагаемой массе плода менее 2200 грамм, показан перевод беременной в стационар 3-го уровня).
* Провести исследование для выявления инфекции.
* Определить состояние матери и плода.
* Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр. В у носительниц и недообследованных женщин.
* Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики.
* Выбрать тактику ведения и\или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей.
* Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной беременности (22 -33 недели и 6 дней).
Клинические проблемы ПРПО
* В 47% случаев при ПРПО для уточнения диагноза при недоношенной беременности необходимы дополнительные методы.
* Через 1 час после излития вод, клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются
* Неправильная или несвоевременная постановка диагноза ПРПО – это независимые факторы риска развития до и послеродовых осложнений.
Ложноположительный диагноз влечет за собой необоснованные: госпитализацию, индукцию родов, а в ряде случаев и кесарево сечение.
Ложноотрицательный диагноз чреват несвоевременной госпитализацией, задержкой начала лечения, риск перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
Диагностика ПРПО
Сравнение методов определения ПРПО
Существующие ранее методы диагностики (нитразиновый тест, микроскопия мазка, кашлевая проба) даже при совместном использовании дают очень низкий процент чувствительности и специфичности, не говоря уже о диагностике каждым методом в отдельности. Наиболее точные результаты показывает тест на определение плацентарного иммуноглобулина (ПАМГ-1). Причем высокую точность тест дает именно в сомнительных случаях, когда при осмотре невозможно определить разрыв плодных оболочек и подтекание вод.
Тест ПАМГ-1 (Амнишур)
Чувствительность и специфичность – 91-99%. Он точен, прост в использовании и дает быстрый результат. Подходит для самостоятельного применения женщиной. Проведенное исследование показало, что у беременных не возникло трудностей с постановкой теста и полученные результаты совпали на 100% с результатами повторного тестирования, проведенными медицинским персоналом.
Расчет клинико-экономической эффективности применения тестов
В 2012 году было проведено исследование, которое показало, что без применения теста ПАМГ-1 среднее время пребывания беременной в стационаре составил 10 койко-дней, с применением теста – 3,6 койко-дней. А длительность пребывания женщины и финансовые затраты, при применении теста в 3 раза меньше.
Акушерская тактика при ПРПО с учетом срока беременности
* Выжидательная тактика (консервативная)
* Активная тактика
Выбор между активной и выжидательной тактиками
* Пролонгирование до 22 недель нецелесообразно.
* На сроке 22-36 недель и 6 дней рациональная выжидательная тактика дает возможность достичь максимально возможной степени зрелости плода при минимально возможном риске восходящего инфицирования.
* На сроке 36 недель 6 дней и более и при зрелом плоде, выжидательная тактика нецелесообразна.
Противопоказания к выжидательной тактике
* Хориамнионит (требует антибактериальной терапии и не является противопоказанием к кесареву сечению; не следует пролонгировать на фоне антибиотиков, т.к. эти дети рождаются более тяжелыми, с сепсисом и часто погибают).
* Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения.
* Декомпенсированные состояния матери и плода.
* ИАЖ менее 3 в течение 3 дней.
* Активная родовая деятельность с выраженным укорочением шейки матки.
* Мекониальное окрашивание вод.
Клинические признаки хориоамнионита
* Лихорадка у матери (более 38 градусов С).
* Тахикардия у матери (более 100).
* Стойкая тахикардия у плода (более 160).
* Выделения из влагалища с гнилостным запахом.
* Повышение тонуса матки, активация сократительной активности, несмотря на токолитическую терапию.
* Нарастание лейкоцитоза (более 15 х 10 9\ \л) в динамике, палочкоядерный сдвиг.
* Повышение уровня С-реактивного белка более 5 мг\л.
Хориоамнионит – показание к быстрому родоразрешению, и не является противопоказанием к кесареву сечению.
При хориоамнионите показана антибиотикотерапия. В каждом учреждении она своя в зависимости от возможностей и высеиваемой флоры. В среднем это – амоксициллин\сульбактам и при аллергии на пенициллины – цефтриаксон + метронидазол. Антибиотик отменяется только при достижении нормальной температуры тела в течение 2 суток.
Профилактика РДС плода
Проводится на сроке 24-34 недели бетаметазоном или дексаметазоном по схеме, применяемой при угрозе преждевременных родов, курсовой дозой 24 мг. Оба препарата одинаково эффективны. Начинать профилактику РДС следует максимально рано.
Проведение профилактики РДС после 34 недель
Этот вопрос является спорным. Введение глюкокортикоидов допускается при плановом родоразрешении в сроках 35-38 недель и документированных признаках незрелости легких плода.
Повторный курс профилактики РДС глюкокортикоидами
Проводится однократно, если роды не произошли в течение 7 дней после первого курса.
Повторные дозы профилактики бетаметазоном снижают частоту РДС и серьезных осложнений при незначительном уменьшении размеров плода. Нет достоверных различий в раннем детстве (смертность, выживаемость без инвалидности, инвалидность или серьезные неблагоприятные исходы).
Повторный антенатальный курс глюкокортикоидов показан, когда риск РДС перевешивает неопределенность возможных отдаленных побочных эффектов (многоплодие, например).
Повторение курса глюкокортикоидов каждые 7 дней до 33-34 недель снижает частоту РДС и серьезных неонатальных осложнений и не имеет отдаленных последствий (прослежено в течение 2-3 лет).
Один повторный курс глюкокортикоидов следует рассмотреть при сохранении риска преждевременных родов до 34 недель беременности, если после первого прошло 7 дней (RCOG, 2012).
Тактика при ПРПО и недоношенной беременности
* При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1.
* При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование с антибиотикограммой.
* Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в сутки.
* Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из половых путей, тонуса и сократительной активности матки.
* Оценка уровня лейкоцитов периферической крови ежедневно.
* При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови 1 раз в 3 дня.
* Динамика уровня С-реактивного белка ежедневно.
* Комплексная оценка плода – КТГ ежедневно (до 32 недель информативность низкая), определение ИАЖ ежедневно, УЗИ 1 раз в 7 дней, при отсутствии признаков гипоксии плода допплерометрия фетоплацентарного кровотока 1 раз в 3 дня, профилактика РДС плода с момента постановки диагноза.
* Антибактериальная терапия сразу после постановки диагноза и до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7 сутками). До результатов антибиотикограммы назначается амоксициллин сульбактам (не клавулонат!).
* Токолитическая терапия.
Антибиотикотерпия при ПРПО
* В недоношенном сроке беременности начинается сразу после излития вод и продолжается до рождения ребенка. В случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками.
* Необследованные женщины и беременные с выявленным гемолитическим стрептококком группы В (СГВ) нуждаются в антибиотикотерапии до момента рождения ребенка. В случае если мазок не подтвердит наличие стрептококка, антибиотики отменяются.
* При недоношенной беременности, не используется амоксициллин клавулонат ввиду высокого риска развития НЭК, только амоксициллин сульбактам. При аллергии на пенициллины заменяется на цефтриаксон.
* При доношенной беременности применяются цефалоспорины 1-го поколения. Но при подозрении на СГВ или при его наличии, рекомендуется амоксициллин сульбактам. При наличии аллергии назначаются макролиды.
Токолиз при ПРПО
Показан на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Доказано, что токолиз дольше 48 часов не улучшает прогнозов для ребенка. Дети рождаются в более тяжелом состоянии при длительном токолизе.
Токолитики
* Селективные β-2-адреномиметики (гинипрал, партусистен).
* Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан).
* Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).
* Индометацин.
Сульфат магния (нейропротектор).
Принципы токолиза
* Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии (возможна комбинация с прогестероном, однако, отчетливые данные пока отсутствуют).
* Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.
* Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.
Противопоказания для токолиза
Все противопоказания для дальнейшего пролонгирования беременности.
Продолжительность выжидательной тактики
Определяется в каждом наблюдении индивидуально с учетом:
* Клинической ситуации: срок беременности, возможность и целесообразность пролонгирования, состояние матери и плода, наличие противопоказаний, спонтанная активация родовой деятельности.
* Профилактика РДС глюкокортикоидами: эффект наступает не ранее 24 часов от введения, достигает оптимального уровня через 48 часов, продолжается 7 дней, возможно проведение одного повторного курса.
Продолжительность может составлять от 1-2 дней до нескольких недель (чаще всего не более 1-3 недели).
При сроке 34 недели следует рассматривать вопрос о родоразрешении. Также возможно родоразрешение в 32-33 недели, если документировано созревание легких плода.
Цель выжидательной тактики – достичь максимального созревания плода, а не сохранить беременность до доношенного срока. Важно помнить, что с увеличением продолжительности пролонгирования, возрастают риски восходящей инфекции.
Алгоритм действий при ПРПО в сроке 22-33 недели и 6 дней (схематично)
* Подтвердить диагноз
* Посев из цервикального канала.
* Дообследование.
* Выжидательная тактика ведения (информированное согласие).
* Не проводить влагалищного исследования.
* Осмотр в зеркалах.
* При сомнении – тест на ПАМГ.
* Клинический анализ крови, С-реактивный белок.
* УЗИ, допплерометрия, КТГ.
* Наблюдение за состоянием беременной: пульс (каждые 4 часа), тонус матки, выделения, лейкоциты и СРБ ежедневно, клинический анализ крови раз в 3 дня.
* Наблюдение за состоянием плода: КТГ ежедневно, оценка ИАЖ и допплерометрия (1 раз в три дня), УЗИ (1 раз в 7 дней).
* Лечебные мероприятия: профилактика РДС, токолиз, антибактериальная терапия.
34 недели – 36 недель и 6 дней – выжидательная тактика дольше 18-24 часов не показана, т.к. повышает риск хориоамнионита и компрессии пуповины без улучшения исходов у плода.
* При необходимости проводится токолиз и транспортировка беременной в стационар соответствующего уровня.
* Проводится антибиотикопрофилактика амоксициллином сульбактамом.
* Антибактериальная терапия и профилактика РДС не проводятся.
Алгоритм действий при ПРПО в сроках 34-36 недель и 6 дней
* Обследовать беременную и установить диагноз (без влагалищного исследования, для оценки состояния шейки матки – УЗИ).
* Выжидательная тактика (информированное согласие)
* Динамическое наблюдение до 24-36 часов безводного промежутка, затем тактика зависит от степени зрелости шейки матки.
* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании, разведение плодных оболочек (при необходимости).
* Антибиотикопрофилактика начинается при безводном промежутке 18 часов.
* Клиническое обследование без влагалищного исследования.
* Осмотр в зеркалах.
* При сомнении в ПРПО – тест на ПАМГ.
* Клинический анализ крови.
* УЗИ с уточнением локализации пуповины, длины шейки матки (желательно).
* Допплерометрия (желательно).
* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: проводится индукция окситоцином. Если регулярная родовая деятельность не развивается, решается вопрос о проведении кесарева сечения.
* Незрелая шейка матки – 7 баллов по Бишоп и менее: динопростон 1 мг вагинально и наблюдение в течение еще 6 часов, контроль КТГ – при созревании шейки матки, женщина может родить самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке спустя 6 часов, можно использовать вторую дозу динопростона – 1 мг интравагинально. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ – при зрелой шейке регулярная родовая деятельность развивается самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке матки – вопрос о кесаревом сечении.
Простин Е2 (динопростон) – зарегистрированный препарат стимуляции родовой деятельности для вагинального применения и в противопоказаниях ПРПО не значится, следовательно, его можно использовать при незрелой шейке матке у женщин с ПРПО. Но вводится он не интрацервикально, а в задний свод влагалища.
Ведение ПРПО при доношенной беременности
* При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного родоразрешения, инфекционно-воспалительных осложнений.
* При доношенной беременности около 70% женщин с ПРПО вступают в роды в течение 24 часов и около 90% в течение 48 часов.
* Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1-3 дней.
* Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению.
Сравнение активной и выжидательной тактики
По данным Кохрановского исследования в 2007 году, при сравнении активной и выжидательной тактики на доношенных сроках, не существует различий в частоте кесаревых сечений, влагалищных родов и операций; перинатальной смертности, состояния детей после рождения и неонатальных инфекций. Однако активная тактика достоверно снижает вероятность хориамнионита и эндометрита, а новорожденные дети реже требуют интенсивной терапии и в целом удовлетворенность матери исходом выше. Поэтому рекомендуется сочетание выжидательной и активной тактик с учетом готовности организма к родам при согласовании с беременной.
Выжидательно-активная тактика
* Подготовка шейки матки к родам с момента постановки диагноза ПРПО.
* Родовозбуждение только при наличии условий и в связи с нарастанием продолжительности безводного промежутка.
Алгоритм мероприятий при ПРПО в сроке 37 недель и более
* Обследовать беременную и установить диагноз.
* Выжидательно-активная тактика (информированное согласие).
* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании (разведение плодных оболочек при необходимости).
* Дальнейшая тактика в зависимости от зрелости шейки матки.
* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 12 часов (т к было проведено влагалищное исследование).
* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: наблюдение 6 часов, контроль КТГ, если регулярная родовая активность не развивается самостоятельно, проводится индукция окситоцином.
* Незрелая шейка матки (7 баллов по Бишоп и менее) – сразу при поступлении начинается подготовка мифепристоном – 200 мг per os. Наблюдение в течение 6 часов, контроль КТГ. Если шейка остается незрелой – мифепристон повторно 200 мг. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ. По истечению этого времени либо развивается самостоятельная родовая активность, либо проводится индукция окситоцином при ее отсутствии. При незрелой шейке матки – кесарево сечение. При недостаточно зрелой шейке (6-7 баллов) матки вводится 1 мг динопростона интравагинально, наблюдение и контроль КТГ в течение 6 часов, при отсутствии эффекта – кесарево сечение.
* Выжидательная тактика (информированное согласие).
* Динамическое наблюдение до 18 часов безводного промежутка (влагалищное исследование не проводится). Дальше тактика такая же, как и при активно-выжидательной тактике.
* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 18 часов.
Гигроскопический расширитель Дилапан
Могут быть использованы при ПРПО. Применяются 3-5 расширителей при шейке менее 6-7 баллов как самостоятельный метод, так и вместе с мифепристоном.
Вопросы
Тест ПАМГ-1 известен своими преимуществами, а существуют ли какие-либо преимущества у теста ПСИФР-1?
Тест ПСИФР-1 также обладает высокой информативностью и может быть использован, однако, он уступает в точности тесту ПАМГ-1, поэтому мы стараемся использовать более точные методы, поскольку ошибка может иметь серьезные последствия.
Если у вас опыт применения фибринового клея при высоком боковом разрыве плодного пузыря?
У нас есть опыт применения клея, однако, эффективность его использования невысока. Методика пока недоработана.
Чем продиктован 18-часовой безводной промежуток при выжидательной тактике? Не упускается ли время для профилактики хориоамнионита?
18 часов – без влагалищного исследования и 12 часов – при влагалищном исследовании. У исходно здоровой женщины хориоамнионит не разовьется даже после 18-24 часов, поэтому нужно по возможности избегать необоснованного приема лекарственных средств. Если у беременной исходно имеются инфекционные заболевания, то необходимо введение антибиотиков сразу и в терапевтических дозах, а не профилактических.
Почему нельзя использовать катетер Фолея при ПРПО, в чем он уступает Дилапану?
В инструкции к катетеру Фолея отсутствует такое показание как подготовка шейки матки, тем более при ПРПО. При нарушении целостности плодных оболочек важно сохранить микроценоз влагалища, а влияние катетера на него не изучено. В то же время Дилапан показан для подготовки шейки матки и в противопоказаниях к нему не значится ПРПО.
Ваше отношение к прокладкам амниотестам, продающимся в аптечной сети?
Отрицательное. Их информативность не выше использования обычной подкладной, поэтому важно использовать достоверные методы диагностики, а именно ПСИФР-1, а лучше ПАМГ-1 (Амнишур).
Тактика при ПРПО в 22-23 недели и маловодии?
Необходима выжидательная тактика, однако, прогноз неблагоприятный и об этом нужно предупредить пациентку.
Целесообразно дли назначение сульфата магния ежедневно до родоразрешения?
Сульфат магния не является токолитиком и не используется для лечения преждевременных родов. Может быть назначен с целью нейропротекции на период активной родовой деятельности.
Почему не вводится 3-я доза мифепристона?
В инструкции к препарату указаны лишь 2 дозы. Считается, что эффект мифепристона не является дозозависимым – он блокирует определенную часть рецепторов и эффект не увеличивается с увеличением дозы. Также исходя из опыта – двух доз в большинстве случаев достаточно. В тех редких случаях, когда мифепристон «не работает», оказываются неэффективными и любые другие методы.
Допустимо ли проведение ТВ УЗИ при ПРПО для оценки шейки матки?
Тактика ведения пациентки с ПРПО и ВИЧ – оперировать или пролонгировать?
Решается индивидуально в зависимости от срока, прогноза для ребенка, получаемого лечения и т.д.
Тактика ведения при ПРПО на сроке 33-34 недели и отеке плаценты?
На сроке менее 34 недели рекомендуется пролонгирование беременности, но, вопрос решается индивидуально в зависимости от причины отека плаценты – в ряде случаев срочное родоразрешение, а иногда – пролонгирование.
Приведенные в лекции алгоритмы являются клиническим протоколом или разработками вашего центра?
Это клинические рекомендации, разработанные четырьмя ведущими клиниками России с учетом зарубежных и отечественных рекомендаций, различных исследований и особенностей здравоохранения РФ. Как и любые рекомендации их следует применять с учетом индивидуальной ситуации.
Проводите ли вы санацию влагалища при пролонгировании беременности на фоне ПРПО у женщин с кольпитом?
Санацию проводим, беременность не пролонгируем, поскольку инфекция влагалища является противопоказанием для выжидательной тактики.
До 34 недели при ПРПО предполагается выжидательная тактика при отсутствии противопоказаний, поэтому антибиотики вводится всегда и сразу. При целом плодном пузыре, антибиотики не рекомендуются в отсутствие специальных показаний (инфекционное заболевание).
Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке, если предполагаются естественные роды?
Не отличается от таковой при отсутствии рубца на матке.
Будет ли облегчать прогнозирование длительности пролонгирования беременности, определение не только СРБ, но и интерлейкинов?
Их определение будет помогать в определении наличия воспалительного ответа, но пока не имеет практического значения ввиду отсутствия референсных значений и вариабельности их индивидуальных значений у разных пациенток.
Обязательна ли токолитическая терапия у женщины с ПРПО при отсутствии жалоб и убедительных данных за наличие родовой деятельности?
Необязательна.
Пневмония новорожденного у женщины с ПРПО – это результат выжидательной тактики?
Невозможно определить со 100% вероятностью. Возможно, первичной была инфекция, которая стала причиной ПРПО, а возможно, наоборот. Но, всегда нужно помнить, что чем длительнее безводный промежуток, тем выше вероятность инфекционных осложнений.
Используется ли Динопростон при биамниотической двойне?
Если стоит вопрос о родовозбуждении, то Динопростон можно использовать. Он вводится в задний свод в небольшой дозе, и не приведет к гиперстимуляции.
Можно ли использовать мифепристон по схеме до 34 недели беременности?
Нет, поскольку в инструкции допускается использование препарата только при доношенной беременности.
Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке и недостаточно зрелыми родовыми путями, спустя сутки выжидательной тактики?
Скорее всего, недостаточно зрелые родовые пути связаны с неполноценностью нижнего сегмента, возможно из-за рубца, поэтому, скорее всего, следует рассмотреть вопрос об оперативном родоразрешении.
Практически весь период вынашивания малыша будущая мама переживает о состоянии малыша. Безусловно, многие из переживаний надуманные, но есть и реальные. Женщина мучается от токсикоза, постоянно прикладывает руку к животику, чтобы узнать, шевелится ли малыш или нет, с тревогой ожидает результатов анализов, контролирует тонус матки, с волнением ожидает УЗИ, чтобы посмотреть на будущего малыша и услышать заветные слова о том, что малыш развивается нормально.
Среди возможных поводов для опасений существует довольно существенный, однако, увы, о нём знают немногие женщины. Исходя из статистических данных Центра акушерства, около 20 % всех случаев потери малыша происходит из-за преждевременного разрыва плодного пузыря.
Однако шанс диагностировать и предотвратить эту угрозу на ранней стадии все же существует. Разрыв плодного пузыря не является приговором, и малыш может в дальнейшем нормально развиваться.
Что такое плодная оболочка?
В течение всего периода ожидания малыша является безопасным местом, которое защищает ребенка от дискомфорта. Можно даже назвать плодную оболочку маленьким миром, где из крошечного эмбриона постепенно формируется будущий малыш. И чтобы на протяжении девяти месяцев ничто не могло нарушить покой малыша, природа «придумала» такую довольно надежную защиту для него.
Плодные оболочки – великолепный барьер, который способен уберечь ребёнка от воздействия инфекций и бактерий. Многие, увидев на УЗИ прозрачность оболочек, не уверены, что они способны на что-то существенное, однако на самом деле они плотные и обладают высокой прочностью.
Плодные оболочки спасают малыша от влияния внешних факторов окружающей среды благодаря 3 слоям:
- наружный слой, который сформирован из ткани, которая покрывает внутреннюю полость матки. Он считается самым прочным, поскольку должен гарантировать особую жесткость оболочкам, чтобы под воздействием негативных условий развивающийся плод не смог деформироваться;
- средний слой включает клетки зародыша;
- внутренний слой – эластичный и деликатный. По своему строению напоминает едва ощутимую пелену, которая бережливо окутывает плод.
Безопасность и целостность плодного пузыря является залогом чистоты и нормального роста и развития крохи . И если хоть один слой нарушается, увеличивается вероятность инфицирования и возникновения всевозможных осложнений в ходе беременности.
Какие женщины входят в группу риска?
Среди женщин в положении специалисты выделяют будущих мам, которые должны следить за возникающими симптомами разрыва оболочек в период беременности. В эту группу входят:
- женщины с многоплодной беременностью;
- будущие мамы, у которых наблюдается какое-либо инфекционное заболевание, которое может истончить оболочки пузыря;
- женщины с ;
- будущие мамочки, которые в течение беременности плохо себя чувствуют, чувствуют боли в пояснице, ноющую боль в животе и ощущения, похожи на схватки;
- женщины, у которых при первых родах был разрыв плодного пузыря;
- беременные, которые курят сигареты;
- женщины с маленьким весом или наличием авитаминоза;
- беременные, у которых при падении образовались травмы или произошло сотрясение. При этом женщина может чувствовать себя хорошо, но оболочки могут иметь разрывы или небольшие трещины.
Лечение разрыва плодного пузыря
Увы, разрыв плодных оболочек может произойти даже у женщин, беременность которых протекает без каких-либо осложнений. По статистическим данным он возникает у 1 из 10 женщин в положении. При этом медики не могут понять, почему же это происходит.
Даже одной небольшой трещинки может хватить для того, чтобы бактерии без труда проникли в полость матки. Будущий малыш при этом не имеет защиты, поэтому плод инфицируется, а вместе с ним и полость матки, в результате чего малыш может погибнуть, а мать получает опасные гнойные осложнения.
Ранний разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности нуждается в немедленном вмешательстве врачей. На методику лечения в этом случае оказывает влияние срок беременности и сама инфекция.
Если разрыв был обнаружен на раннем сроке и вероятность инфицирования приближена к нулю, то женщине врач назначает антибиотики, стероиды и токолитики, которые помогут продлить вынашивание малыша. В данном случае необходимо обязательно придерживаться всех рекомендаций врача и не пропускать УЗИ, которое позволяет наблюдать за будущим малышом.
Если разрыв был выявлен на последних месяцах беременности, но риска заражения малыша нет, специалисты назначают лечение, которое ориентировано на нормализацию хода беременности. Женщину оставляют в стационаре, где создаются условия стерильности, поскольку её состояние требует особого контроля. Осуществляется термометрия и предупреждение , берутся анализы крови, исследуется содержимое влагалища на бактерии, контролируется самочувствие плода, чтобы предотвратить развитие гипоксии и нарушения кровообращения между маткой и плацентой.
Если же при разрыве произошло инфицирование, врачи прибегают к стимуляции преждевременных родов. Женщине выписывают антибиотики, потом формируют определенный гормональный фон и осуществляют родовозбуждение.
Почему-то считается, что если отошли околоплодные воды, то – это должна быть, всенепременно, огромная лужа. Хотя, гораздо чаще воды подтекают, практически, незаметно. Это становиться причиной позднего обращения в медицинское учреждение, и развития многочисленных осложнений (преждевременные роды, инфицирование плода и др.)
Что такое преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)?
Это грозное осложнение беременности, развивающееся на любом сроке. Оно характеризуется массивным излитием или постепенным подтеканием околоплодных вод.
Факторы риска
Они изучены не до конца. Здесь приведены наиболее распространенные из них:
I. Одна или несколько беременностей окончились ранним излитием околоплодных (амниотических) вод.
Риск составляет 23%.
II. Воспалительные заболевания половых путей: кольпиты, вульвиты, вульвовагиниты.
Болезнетворные микроорганизмы (кандида, микоплазма, хламидии, уреаплаза и др.) формируют на стенке плодного пузыря очаг воспаления – «слабое пятно». На этом месте, самостоятельно или при малейшем физическом напряжении, может образоваться трещина или разрыв.
III. Недостаточность шейки матки.
В канал шейки матки «провисает» плодный пузырь, что ведет к инфицированию его стенок и разрыву.
IV. Маловодие или многоводие.
Причина изменения количества околоплодных вод – инфекция. Механизм развития ПРПО такой же, как при инфицировании.
V. Вредные привычки матери: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания
Превращают стенки плодного пузыря в своеобразное «решето», через которое к плоду поступает большое количество токсических веществ. Это нарушает кровоток в системе мать-плацета-плод.
VI. Многоплодная беременность.
Давление на стенки плодного пузыря увеличивается.
VII. Любые травмы живота, и падения.
VIII. Амниоцентез (пункция оболочки плодного пузыря, для получения амниотической жидкости) и биопсия (забор клеток или тканей) хориона, проведенные с диагностической целью.
Что должно насторожить маму?
Самый верный признак ПРПО – излитие амниотической жидкости, её количество зависит от величины разрыва:
1. Если он большой, то воды изливаются массивно. А маме несложно понять, что произошло.
2. Если он небольшой или прикрыт стенками матки, то воды подтекают незаметно – по каплям, или изливаются периодически – небольшими порциями. В этом случае маму должно насторожить следующее:
* Изменение количества и характера выделений. Они становятся более обильными и водянистыми, не имеющими запаха и цвета, но иногда бывают с примесью крови. Многие женщины описывают это так: «трусики мокрые, как будто водички налили».
* Если мама меняет положение тела, то выделений может стать больше.
* Живот уменьшается в размерах, если излитие амниотической жидкости более или менее интенсивное.
* Иногда могут появляться схваткообразные боли в животе.
Однако, опираясь на все эти признаки, даже грамотный акушер-гинеколог не всегда может выставить правильный диагноз.
Диагностика ПРПО
Немного затруднена тем, что гинекологический осмотр и мазок из влагалища, малоинформативны – уже спустя час после преждевременного излития. А амниоцентез дает много осложнений.
Самым достоверным, безопасным и быстрым методом является постановка теста на поддтекание околоплодных вод.
Есть две группы тестов:
1. Реагируют на понижение рН влагалища – кислотные (FRAUTEST amnio, АмниоКВИК).
Плюсы . Простота в использовании, доступность, относительная не дороговизна, а во многих роддомах их ставят бесплатно.
Минусы . Их информативность низкая – всего 60%. Они могут давать как ложноположительные, так ложноотрицательные результаты. Дело в том что, рН влагалища меняться не только при излитии, но ещё при кольпитах, попадании во влагалище мочи и спермы.
2. Определяют специфический белок (а-микроглобуллин-1), входящий в состав амниотической жидкости, и в норме его во влагалище быть не должно (тест-система Амнишур).
Плюсы . Достоверность 99%, что приравнивается к амниоцентезу. Простота в использовании.
Минусы . Дороговизна, в обычных аптеках он не продается, только в Интернет-аптеке. В родильных домах им практически не пользуются.
Важно ! Любой тест информативен впервые 12 часов после излития околоплодных вод.
Что делать маме?
1. Успокоиться. Помнить, что выделений, по мере увеличения срока беременности, становится больше – это норма. Обязательно обращать внимание на характер этих выделений.
2. Вовремя посещать гинеколога, и выполнять все его предписания.
3. Никогда не пользоваться «бабушкиным методом» – тряпочки. Толку от него нуль. Более того, будет упущено драгоценное время.
4. Запастись тестом, и при малейшем подозрении на подтекание самостоятельно поставить его.
Если он положительный, то нужно срочно бежать к врачу!
Если отрицательный, то можно немного успокоиться, но ненадолго. В кратчайшие сроки необходимо обязательно проконсультироваться с акушером-гинекологом.
Даже если вдруг выясниться, что воды, действительно, подтекают – не нужно паниковать. Ведь, медицина шагнула далеко вперед. При помощи её передовых достижений такую беременность сохраняют – настолько насколько возможно – для дозревания плода. Главное – вовремя обратиться за квалифицированной медицинской помощью!
Описание:
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности.
Часто воды отходят одномоментно в большом количестве, и диагностика ПРПО не представляет труда, но в 47%23 случаев, когда возникают микротрещины или боковые разрывы без массивного излития, врачи сомневаются в правильной постановке диагноза, что грозит гипердиагностикой и необоснованной госпитализацией или наоборот инфекционными осложнениями при позднем обнаружении.
ПРПО сопровождает практически каждые третьи , и как следствие является причиной значительной части неонатальных заболеваний и смертей. Три основные причины неонатальной смертности, связанные с ПРПО при недоношенной беременности это недоношенность, и гипоплазия (недоразвитие) лёгких.
Симптомы:
Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек.
Клиническая картина при массивном излитии околоплодных вод.
Если имел место разрыв плодного пузыря, то:
женщина отмечает выделение большого количества жидкости, не связанного с мочеиспусканием;
может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости;
очень быстро начинается родовая деятельность.
Клиническая картина при высоких боковых разрывах.
Сложнее, когда имеются микроскопические трещины и околоплодные воды подтекают буквально по каплям. На фоне повышенной влагалищной секреции в период беременности лишняя жидкость часто остаётся незамеченной. Женщина может отмечать, что в положении лежа количество выделений увеличивается. Это один из признаков ПРПО. Симптомы, которые должны насторожить:изменение характера и количества выделений - они становятся более обильными и водянистыми;помимо боли присоединяется боль в низу живота иили кровянистые выделения (но стоит отметить, что боль и кровянистые выделения не постоянный симптом и они могут отсутствовать). Стоит насторожиться, если вышеперечисленные симптомы появились после травмы или падения или на фоне многоплодной беременности иили инфекционного процесса у матери.
Но в большинстве случаев такие разрывы происходят при отсутствии явных факторов риска и уже через час клинические проявления значительно уменьшаются, что сильно усложняет первичную диагностику и требует дополнительных методов, а опоздание с диагностикой и своевременно начатым лечением на 24 часа многократно повышает вероятность перинатальной заболеваемости и смертности. Спустя сутки, а то и ранее развивается хориоамнионит – одно из самых грозных осложнений ПРПО, признаки которого также косвенно говорят о том, что имеет место быть разрыв плодных оболочек. Это состояние характеризуется повышением температуры тела (выше 38), ознобом, тахикардией у матери (выше 100удмин) и плода (выше 160 удмин), болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании 40.
ПРПО в результате шеечной недостаточности (ИМТ менее 19,8)4больше характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и разрывается даже при небольших физических нагрузках.
Инструментальное медицинское вмешательство
Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры, связанные с инструментальным исследованием амниотической жидкости или хориона, а осмотр в зеркалах или половой акт никоим образом не могут привести к ПРПО. Но в то же время многократные биманульные исследования могут спровоцировать разрыв оболочек.
Вредные привычки и заболевания матери
Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, с недостаточным употреблением меди, аскорбиновой кислоты, а также длительно принимающие гормональные препараты, больше подвержены риску развития ПРПО. К этой же группе также стоит отнести женщин с низким социально-экономическим статусом, злоупотребляющих никотином и наркотическими веществами.
Аномалии развития матки и многоплодная беременность
Сюда относится наличие маточной перегородки, конизация шейки матки, укорочение шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка плаценты, и многоплодная беременность.
Чаще всего к разрыву приводят тупые травмы живота при падении матери или ударе.
Лечение:
Для составления алгоритма ведения беременных с ПРПО следует иметь четкое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о месте и времени родоразрешения и необходимости профилактики инфекционных осложнений иили . Для этого необходимо следующее.
Подтвердить диагноз разрыва плодных оболочек.
Определить точный срок беременности и предполагаемую массу плода. При сроке менее 34 недель и весе плода до 1500 гр, беременная надлежит госпитализации в стационар третьего уровня.
Определить сократительную деятельность матки.
Оценить состояние матери и плода;
Выявить наличие интрамниотической инфекции.
Определить наличие противопоказаний для выжидательной тактики
Выбрать тактику ведения беременной или способ родоразрешения.
Провести профилактику инфицирования.
В случае консервативного ведения1, пациентку помещают в специализированную палату с бактерицидными лампами, где должна проводиться влажная уборка 3-4 раза в день. Ежедневная смена постельного белья и смена стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день. Проводится постоянный мониторинг состояния плода и матери, назначается соответствующее сроку медикаментозное лечение и строгий постельный режим.
Если это происходит на 38-й неделе или позже, то после разрыва плодного пузыря схватки начинаются сами собой или стимулируются искусственным путем. Ребенок уже достаточно созрел, чтобы увидеть белый свет. Все его органы к этому моменту успели полностью развиться, и его рождению ничто не мешает.
При разрыве плодного пузыря до 38-й недели врач должен оценить, целесообразно ли повременить с родами, улучшит ли это стартовые условия для ребенка. Но здесь нужно считаться с опасностью возникновения инфекции. Если будет принято решение о родах, на свет появится недоношенный ребенок.
Диагноз устанавливают клинически. Иногда в целях предотвращения инфицирования и ухудшения состояния плода показано родоразрешение, если срок гестации >34 нед или установлен факт зрелости легких плода.
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) может произойти при доношенной беременности (>37 нед) или раньше (<37 нед). ПРПО при недоношенной беременности предрасполагает к преждевременным родам. В любые сроки ПРПО повышает риск инфицирования матери (хориоамнионит), новорожденного (сепсис), или обоих, а также риск возникновения неправильного предлежания плода и отслойки плаценты. Наиболее частыми инфекционными агентами являются стрептококки группы В и Escherichia coli. Другая влагалищная флора также может вызвать инфицирование. ПРПО в гестационном возрасте нежизнеспособности (<24 нед) повышает риск дисплазии суставов и легочной гипоплазии.
Интервал между ПРПО и началом спонтанной родовой деятельности и деторождением значительно варьирует в зависимости от срока гестации. При доношенной беременности >у 90% женщин роды начинаются в течение 24 ч от ПРПО; в сроки 32-34 нед латентный период составляет в среднем около 4 дней.
Причины преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)
Преждевременный разрыв плодного пузыря может быть вызван различными обстоятельствами:
- В некоторых случаях за этим стоит слабость соединительной ткани плодной оболочки - она не может растянуться до нужного размера и, в конце концов, разрывается еще до наступления схваток.
- Поднимаясь в матку, воспаление влагалища тоже может нанести вред плодной оболочке, сделать ее водопроницаемой.
- При появлении преждевременных схваток, угрожающих преждевременными родами, нагрузка на нижний полюс плодного пузыря так сильно возрастает, что плодная оболочка не выдерживает и рвется.
Симптомы и признаки преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)
Как правило, в отсутствие осложнений, единственным симптомом является подтекание или внезапное излитие околоплодных вод. Лихорадка, обильные влагалищные выделения, боль в животе и тахикардия у плода, особенно диспропорциональная температуре тела матери, являются веским основанием предположить хориоамнионит.
В большинстве случаев признаки однозначны: сразу после разрыва плодного пузыря околоплодные воды начинают отходить так обильно, что вряд ли вы спутаете это с непроизвольным мочеиспусканием. Вслед за первым выплеском количество вытекающей жидкости, как правило, существенно уменьшается.
Если у вас возникает подозрение на преждевременный разрыв плодного пузыря, вы должны немедленно отправиться к своему врачу или в клинику. Там установят, действительно ли речь идет о вскрытии плодного пузыря. Может быть, причиной вашего беспокойства стало непроизвольное мочеиспускание или сильные вагинальные выделения. Для того чтобы разобраться в ситуации, врач с помощью ультразвука определит количество околоплодных вод и путем быстрого тестирования проверит, действительно ли вытекает околоплодная жидкость. Мазок из влагалища позволит выяснить наличие или отсутствие бактериальной инфекции. Вам обязательно измерят температуру и пульс. На основании полученных КТГ врач сможет судить о наличии или отсутствии легких родовых схваток и о состоянии ребенка.
Риски преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)
Инфекция . После вскрытия плодного пузыря в матку могут проникнуть болезнетворные бактерии. Это в свою очередь способно вызвать преждевременные схватки, воспаление плодных оболочек и инфицирование ребенка. Однозначно прогнозировать, приведет ли разрыв плодного пузыря к инфекции плодных оболочек, так называемому синдрому инфицированного амниона, нельзя. Но если дело действительно дойдет до такого воспаления, придется прибегнуть к срочному родоразрешению посредством кесарева сечения.
Осложнения с пуповиной . Если при разрыве плодного пузыря пуповина находится непосредственно перед маточным зевом, возникает опасность ее выпадения и защемления. Не стоит забывать еще и о том, что из-за небольшого количества околоплодных вод давление на пуповину еще больше усиливается.
Нарушение в развитии легких . При разрыве плодного пузыря незадолго до рассчитанного срока родов у ребенка не возникает проблем. Только при условии, что околоплодные воды отсутствуют всего несколько дней и разрыв пузыря не приводит к воспалению. Но если ребенку приходится провести в матке без околоплодных вод шесть-восемь недель, его легкие не могут нормально развиваться.
Деформация стоп. Если отсутствие околоплодных вод остается незамеченным в течение нескольких недель, это отрицательно сказывается и на ножках ребенка. Следствием может быть, например, более или менее выраженная серповидная стопа.
Диагностика
- Визуализация амниотической жидкости или мекония.
- Исследование влагалищных выделений, показывающее арборизацию или признаки ощелачивания (синий цвет) при использовании индикаторной бумаги.
- Иногда ультрасонографические признаки маловодия.
Для подтверждения ПРПО, оценки раскрытия цервикального канала, забора амниотической жидкости для оценки зрелости плода и посева выполняют исследование в зеркалах. Мануальное исследование, особенно неоднократное, повышает риск инфицирования, поэтому его следует избегать, если нет признаков начинающихся родов. Следует определить положение плода. Если заподозрено субклиническое интраамниотическое инфицирование, его можно подтвердить путем амниоцентеза (забора амниотической жидкости в стерильных условиях).
Диагноз ПРПО устанавливают при наблюдении истечения амниотической жидкости из цервикального канала, а также при обнаружении мекония или сыровидной смазки. Другими, менее надежными признаками являются арборизация при высыхании жидкости на предметном стекле или синее окрашивание индикаторной бумаги (свидетельствующее об ощелачивании влагалищных выделений вследствие смешивания с амниотической жидкостью; обычные влагалищные выделения имеют кислый рН). Ультрасонографические признаки маловодия также позволяют предположить ПРПО.
Если диагноз сомнителен, путем амниоцентеза под контролем УЗИ можно ввести краситель (индигокармин). Окрашивание тампона или прокладки подтверждает диагноз.
Если плод жизнеспособен, беременную госпитализируют на один день для оценки состояния плода.
Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)
- Родоразрешение при тяжелом состоянии плода, инфекции или гестационном возрасте >34 нед или подтвержденной зрелости легких плода.
- В прочих случаях - постельный режим, терапия антибиотиками и иногда кортикостероидами.
Ведение основывается на сопоставлении риска инфицирования при отсроченных родах с рисками, связанными с незрелостью плода при немедленном родоразрешении. Ни одна стратегия не является идеальной, но в целом признаки неблагополучия плода или инфекции (например, неудовлетворительные данные мониторинга, болезненность матки в сочетании с лихорадкой) указывают на необходимость неотложного родоразрешения. В прочих случаях родоразрешение может быть отложено, если легкие плода еще незрелые или если роды могут спонтанно начаться позже. Индукция родов показана в сроке гестации >34 нед. Если дальнейшая тактика неясна, ее следует определить по результатам исследования амниотической жидкости, полученной из влагалища или путем амниоцентеза, на показатели зрелости легких плода.
При выжидательной тактике, активность женщины должна быть ограничена постельным режимом и половым покоем. АД и температуру следует измерять >3 раз в день. Назначают антибиотики (ампициллин в/в в течение 48 часов и эритромицин с последующим пероральным приемом амоксициллина и эритромицина); это позволяет пролонгировать латентный период и снизить риск неонатальной заболеваемости. При сроке беременности <32 нед следует назначить кортикосте-роиды для ускорения созревания легких плода. Целесообразность их применения в сроки 32-34 нед неоднозначна. Спорным является и использование токолитиков (препаратов, прекращающих сокращения матки) в лечении ПРПО.
При наличии признаков инфицирования у матери единственным выходом является досрочное родоразрешение.
Если же такой опасности нет, то в распоряжении врачей имеется два принципиально противоположных выхода:
- Выжидать. Только нужно всегда помнить о том, что этот путь связан с риском инфекции.
- Посредством медикаментов стимулировать родовую деятельность; в зависимости от срока беременности роды при этом могут оказаться преждевременными.
После наступления 38-й недели беременности при разрыве плодного пузыря осложнений можно уже не опасаться. Чаще всего через несколько часов схватки начинаются сами собой, и роды происходят естественным путем. Если схваток нет, то во избежание инфекции, их появление вызывают с помощью медикаментов. В случае разрыва плодного пузыря между 33-й и 37-й неделями масштабная медицинская помощь тоже не требуется. Поскольку созревание легких ребенка на 32-й неделе почти полностью завершается. Только в случае отсутствия схваток в течение ближайших 24 часов врач примет решение о медикаментозной стимуляции родов.
Родоразрешение путем кесарева сечения
Во многих случаях разрыв плодного пузыря происходит приблизительно в рассчитанные сроки родов, поэтому, несмотря на отсутствие околоплодных вод, роды протекают, как правило, нормально. Однако если ребенок маленький и хрупкий, у него во время родов могут наблюдаться нарушения сердечного ритма. Чем ребенок меньше, тем сильнее эти нарушения. В такой ситуации надежнее и безопаснее сделать кесарево сечение.
Если плодный пузырь разрывается до 32-й недели, то вначале рекомендуется занять выжидательную позицию. При этом состояние ребенка постоянно отслеживается с помощью КТГ. При этом, чтобы своевременно выявить инфекцию, у матери регулярно контролируются показатели, которые могут указывать на воспаление. Дополнительно делается инъекция препарата, способствующего созреванию легких, и проводится профилактика антибиотиками. Стимуляция родовой деятельности начинается лишь при появлении признаков инфекции. Но поскольку маточный зев к этому моменту часто еще не готов к родам, ребенок почти всегда появляется на свет путем кесарева сечения.
При повреждении плодного пузыря во время амниоцентеза отверстие обычно затягивается само собой, и в дальнейшем беременность протекает нормально.
