Предлежание плаценты

Что такое Предлежание плаценты -

При физиологическом течении беременности плацента располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т. е. в тех областях, где лучше васкуляризация миометрия. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты (placenta praevia) - патология, при которой плацента располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев. Встречается с частотой 0,1-1 % от общего числа родов.

Соответственно различают полное и неполное предлежание плаценты. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева, то это квалифицируется, как полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis). Такой вариант встречается с частотой 20-30 % от общего числа предлежаний. Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то это неполное предлежание (placenta praevia partialis), которое отмечается с частотой 35-55 %.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда ее нижний край находится ниже 5 см (в III триместре) от внутреннего зева.

При предлежаний плаценты отмечается высокая перинатальная смертность, достигающая 7- 25 %. Это обусловлено более высокой частотой преждевременных родов (недоношенность новорожденных, развитие синдрома дыхательных расстройств), ФПН, неправильным положением и предлежанием плода.

Материнская смертность от кровотечения и геморрагического шока достигает 3 %.

Что провоцирует / Причины Предлежания плаценты:

Причины возникновения аномального расположения плаценты условно можно разделить на две группы.

• Факторы, зависящие от состояния организма женщины.

Наиболее частыми причинами являются патологические изменения эндометрия, нарушающие нормальную децидуальную реакцию вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливание, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), многократных осложненных родов. К этиологическим факторам относят также миому матки, эндометриоз, аномалии или недоразвитие матки, патологию шейки матки, ИЦН, эндоцервицит, многоплодную беременность. Предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин (75 %), чем для первородящих.

• Факторы, связанные с особенностями плодного яйца.

Вследствие нарушения процесса имплантации трофобласта и запоздалого проявления ферментативных процессов в трофобласте плодное яйцо не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки. Этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в нижние отделы матки.

Следовательно, в группу риска по формированию предлежания плаценты следует относить беременных с:

• отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (многочисленные аборты, диагностические выскабливания, осложненные роды);
• перенесенными ранее оперативными вмешательствами на матке;
• нарушениями нейроэндокринной регуляции менструального цикла;
• гипоплазией гениталий;
• воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы;
• миомой матки;
• эндометриозом;
• патологией шейки матки.

Симптомы Предлежания плаценты:

Ведущим клиническим симптомом при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные сроки беременности (начиная с I триместра и до срока родов). Однако чаще всего они наблюдаются во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. У 1/3 женщин - до 30 нед, у Уз - от 32 до 35 нед, у оставшейся трети после 35 нед, а также при появлении родовой деятельности. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34 % случаев, во время родов - в 66 %.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая не способна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается со вскрытием межворсинчатого пространства, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает гипоксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, дефекация, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

Выделяют некоторые особенности характера кровотечения в зависимости от вида предлежания плаценты.

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, а может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Иногда интенсивность кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, а неполное предлежание может сопровождаться очень обильным кровотечением, если отслойка произошла в области краевого венозного синуса плаценты.

В целом кровотечение при предлежании плаценты характеризуется, как правило, следующими особенностями:

• всегда наружное;
• внезапное;
• алой кровью;
• без видимой внешней причины;
• не сопровождается какими-либо болевыми ощущениями;
• часто начинается в покое, ночью (беременная просыпается "в луже крови");
• внезапно может прекратиться;
• обязательно повторяется.

Характер повторного кровотечения никогда нельзя предусмотреть. Учтенная наружная кровопотеря не соответствует истинной, степень анемии всегда более высокая.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты, в подавляющем числе наблюдений способствуют развитию железодефицитной анемии.

Происходит отставание прироста ОЦК в первую очередь за счет снижения количества форменных элементов крови (эритроцитов), составляющее не более чем 500 мл против 1-1,2 мл при нормальном течении беременности. Это обусловливает высокий риск развития ДВС-синдрома и гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере из-за снижения ресурсов ОЦК для централизации и компенсации.

Беременность при предлежании плаценты нередко осложняется угрозой прерывания, что, вероятно, обусловлено теми же причинами, что и возникновение аномального расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие артериальной гипотонии, которая встречается в 25-34 % наблюдений.

Гестоз также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Известно, что при гестозе имеет место недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, что негативно влияет на характер плацентации. Кроме того, гестоз, протекающий на фоне полиорганной недостаточности, а также с явлениями нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, в значительной степени усугубляет характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. Поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты.

При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

Частота предлежания плаценты во II триместре беременности в 8-10 раз выше, чем к началу родов, что обусловлено ее "миграцией" во II и III триместрах в сторону верхних отделов матки. Термин "миграция плаценты" на самом деле не отражает реальной сущности происходящего, однако он широко укоренился в акушерской практике. Изменение локализации плаценты осуществляется за счет изменения архитектоники нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучше васкуляризированных участков миометрия по сравнению с нижним сегментом матки. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты, отмечается при ее расположении на передней стенке матки. Обычно процесс "миграции плаценты" протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине III триместра беременности.

Диагностика Предлежания плаценты:

Диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей. При диагностике предлежания плаценты принимают во внимание следующие обстоятельства.

• Жалобы пациентки (появление наружного маточного кровотечения, особенно повторного с учетом его особенностей). Повторяющиеся кровотечения со второй половины беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.
• Данные анамнеза (наличие факторов риска).
• Результаты наружного акушерского исследования (ВСДМ всегда выше, чем должна быть в данный срок беременности из-за высокого расположения предлежащей части плода), обнаружение косого или поперечного положения плода.
• Выявление при аускультации шума сосудов плаценты в нижнем сегменте матки (место прикрепления плаценты).
• Следует осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы, патологии шейки матки (полип, опухоль шейки матки и др.).
• Данные влагалищного исследования. При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируется мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании - в переднем или одном из боковых сводов.

В том случае если канал шейки матки проходим, то при полном предлежании плаценты весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью, а пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарную ткань и плодные оболочки, то это свидетельствует о частичном (неполном) предлежании плаценты. При низком прикреплении плаценты обращает на себя внимание шероховатость плодных оболочек. Следует всегда учитывать опасность развития обильного кровотечения при влагалищном исследовании в случаях предлежания плаценты. В этой связи при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование допустимо только в условиях развернутой операционной. Выполняют его максимально бережно, с соблюдением правил асептики и антисептики, не форсируя, при полной готовности к инфузионно-трансфузионной терапии и к операции (катетер в вене).

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ, которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размер, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о "миграции плаценты".

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить вообще не следует. Если под данным УЗИ определяется неполное предлежание плаценты, то влагалищное исследование производить необходимо.

При низком расположении плаценты в III триместре беременности, ее край определяется на расстоянии 5 см и менее от области внутреннего зева.

О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева с величиной БПР головки плода.

При выявлении аномалий расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее "миграцией". Для этих целей целесообразно выполнение трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16; 24-26 и в 34-36 нед.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. При исследовании в основном используют стандартное продольное сканирование, но в ряде случаев для более четкой картины требуется получение изображения в косых сечениях. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева матки.

С помощью УЗИ возможно также и определение наличия ретроплацентарной гематомы при отслойке плаценты (в том случае, если не произошло излитие крови из полости матки). Эхографическая картина гематомы зависит от давности ее существования. В течение 1-2 сут гематома обычно представляет собой гипоэхогенное образование различных размеров с мелкодисперсной взвесью, которое располагается между стенкой матки и плацентой. Со 2-3-х суток гематома становится более эхогенной за счет повышения плотности кровяных сгустков. При этом границы гематомы становятся менее четкими. К 10-15-м суткам наряду с участками высокой эхоплотности в структуре гематомы появляются анэхогенные зоны, одновременно уменьшаются и размеры гематомы.

Определенного внимания заслуживает и оценка площади гематомы. Если участок отслойки занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более Уз площади плаценты, то чаще всего это приводит к смерти плода.

Лечение Предлежания плаценты:

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и количества кровопотери.

В первой половине беременности, если кровяные выделения отсутствуют, беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима, исключающего действие провоцирующих факторов, способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т. д.).

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 нед осуществляются только в акушерском стационаре.

Консервативное лечение, направленное на пролонгирование беременности до 37-38 нед, возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное.

Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не подлежат выписке до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре включает:

• соблюдение строгого постельного режима;
• применение препаратов спазмолитического и токолитического действия, обеспечивающих координированный характер сократительной деятельности матки и способствующих более плавному и постепенному растяжению нижнего сегмента матки;
• лечение анемии;
• терапию фетоплацентарной недостаточности.

В рамках лечения при предлежании плаценты назначают следующие препараты:

• раствор магния сульфата 20-25 % внутримышечно 10 мл;
• магне В6 по 2 таблетки внутрь 2 раза в день;
• но-шпа по 2,0 внутримышечно или в таблетках по 0,04 г 3 раза в сутки.

При отсутствии выраженного кровотечения целесообразно назначение препаратов токолитического действия (β-адреномиметики).

Партусистен в дозе 0,5 мг разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы. В 1 мл (20 каплях) этого раствора содержится 2 мкг препарата. Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 15- 20 капель/мин в течение 3-4 ч. За 15-20 мин до окончания внутривенного введения партусистен дают внутрь в дозе 5 мг 4 раза в сутки.

Гинипрал также вводят внутривенно капельно в дозе 0,025 мг (5 мл) в 400 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.

В качестве побочного действия при использовании β-адреномиметиков могут наблюдаться тахикардия, артериальная гипотензия, головная боль, повышенная возбудимость, тремор, потливость, озноб, тошнота, рвота. При назначении препаратов требуется тщательный врачебный контроль за беременными. При назначении препаратов рекомендуется одновременно применять изоптин или финоптин, что значительно смягчает или исключает побочные явления.

Для лечения анемии применяют препараты железа:

• сорбифер дурулес по 1 драже 2 раза в день до приема пищи;
• тардиферон по 1 драже 2 раза в день за 1 ч до еды;
• актиферрин по 1-2 капсуле в день;
• ферро-градумент по 1 таблетке натощак за 1 ч до еды.

Для лечения ФПН, улучшения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока и обменных процессов назначают:

• трентал внутривенно капельно 0,1 г 2 % раствора (5 мл) в 400 мл инфузионной среды (изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы или реополиглюкин) 2-3 раза в неделю (4-6 вливаний). Внутривенное введение трентала сочетают с приемом внутрь по 100 мг 3 раза или по 200 мг 2 раза в день после еды;
• курантил внутрь в дозе 25 мг за 1 ч до еды 2- 3 раза в день;
• витамин Е (токоферола ацетат) внутрь 1 раз в день по 200 мг в течение 10-14 дней;
• аскорбиновую кислоту (витамин С) внутрь по 0,1-0,3 г 3 раза в день или внутривенно с глюкозой по 5 мл в течение 10-14 дней;
• эссенциале (5 мл) вводят с 5 % раствором глюкозы (200 мл) внутривенно капельно. Эссенциале форте назначают внутрь по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 4 нед;
• кокарбоксилазу внутривенно в количестве 0,1 г в сочетании с раствором глюкозы;
• фолиевую кислоту внутрь по 400 мкг в день в течение 3-4 нед;
• актовегин по 1-2 драже в сутки или внутривенно капельно по 4-5 мл с 5 % раствором глюкозы или изотоническим раствором хлорида натрия.

Глюкозу вводят внутривенно в виде 5-10 % раствора в количестве 200-250 мл вместе с инсулином (из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества), кокарбоксилазой, аскорбиновой кислотой, витамином В6 в течение 10 дней в условиях стационара.

При угрозе преждевременных родов для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного необходимо назначить глюко-кортикостероиды. Следует подчеркнуть, что такая профилактика имеет смысл в сроки беременности 28-36 нед и может дать определенный эффект, если она продолжается не менее 2-3 дней.

Для проведения курса профилактической терапии применяют дексаметазон по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1-й день, 2 мг 3 раза в сутки на 2-й день, 2 мг 2 раза в сутки на 3-й день, или дексазон по 4 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 2 дней, или преднизолон по 60 мг в сутки в течение 2 дней.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются:

• повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл;
• сочетание небольшой кровопотери с анемией и гипотонией;
• одномоментная кровопотеря (250 мл и более);
• полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось пролонгировать до 37-38 нед и сохраняется предлежание плаценты, следует выбрать адекватный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является полное предлежание плаценты. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз, а тем более нет возможности вскрыть плодный пузырь, чтобы уменьшить напряжение матки и прекратить дальнейшую отслойку. В процессе прогрессирования сократительной деятельности матки, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается и кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез) следует выполнить кесарево сечение.

Если указанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала спонтанной родовой деятельности с последующей ранней амниотомией. Перед выполнением амниотомии внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы, 4 мл 2 % раствора но-шпы, кокарбоксилазу 50 мг, 5 мл 5 % раствора кокарбоксилазы.

В том случае если после амниотомии началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной для уточнения варианта предлежания плаценты, оценки и уточнения предлежания плода, определения расположения головки плода, оценки степени "зрелости" шейки матки и выполнения амниотомии.

Необходимость и целесообразность амниотомии обусловлены тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Продолжение кровотечения после амниотомии может быть вызвано слабой сократительной активностью матки или малыми размерами головки плода (недоношенность, ЗВУР плода).

Если кровотечение после амниотомии продолжается и/или шейка матки "незрелая", то производят кесарево сечение.

В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если:

кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря;

• "зрелая" шейка матки;
• хорошая родовая деятельность;
• головное предлежание плода.

При отсутствии указанных условий следует выполнить кесарево сечение с адекватным восполнением кровопотери.

Кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70-80 % при данной патологии.

Если плацента большей своей частью располагается на передней стенке матки, более целесообразно произвести корпоральный разрез. В противном случае при предлежании плаценты в ране (placenta praevia cesarae) приходится рассекать плаценту для извлечения плода, что влечет за собой обильное кровотечение, которое усугубляется тем, что в области нижнего сегмента матки имеет место обширная сеть кровеносных сосудов, питающих плаценту. При этом от кровопотери страдают и мать, и плод. Кроме того, могут возникнуть дополнительные затруднения при извлечении плода, что может привести к травме плода и ранению сосудистого пучка на матке.

Поперечный разрез на матке возможен в том случае, если плацента большей своей частью располагается по задней стенке и ее ткань не попадает в линию разреза.

Другая опасность во время операции таится в возможности развития гипотонического кровотечения из-за слабой сократительной активности нижнего сегмента матки.

При отсутствии эффекта от остановки кровотечения консервативными методами (массаж матки, применение утеротонических препаратов) следует расширить объем операции до экстирпации матки, и в ряде случаев с перевязкой внутренних подвздошных артерий.

Инфузионно-трансфузионную терапию необходимо начинать до кесарева сечения и проводить в зависимости от состояния женщины и адекватно количеству потерянной крови.

В случае экстренной операции наиболее рациональным методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз, позволяющий достигнуть достаточной мышечной релаксации и контролировать дыхание пациентки. При плановой операции предпочтение отдают эпидуральной анестезии.

В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно с остановкой кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией, инфузионно-трансфузионную терапию, устранение слабости родовой деятельности, осуществляют лечение гипоксии плода.

Исключая кровотечения, к другим типичным осложнениям в родах при неполном предлежании плаценты относят слабость родовой деятельности и гипоксию плода.

Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

При лечении слабости родовой деятельности следует учитывать фазу родов.

Внутривенное введение препаратов простагландина Е2 применяют в основном в латентную фазу родов при недостаточной "зрелости" шейки матки и первичной слабости родовых сил.

Методика введения простина Е2: 1 мл препарата разводят в 500 или 1000 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора хлорида натрия и вводят внутривенно со скоростью 10 капель/мин, увеличивая дозу в зависимости от ответа на препарат каждые 15 мин на 8 капель. Максимальная доза составляет 40 капель/мин. Противопоказаниями для использования препаратов простагландина Е2 являются бронхиальная астма, заболевания крови, индивидуальная непереносимость.

Значительный эффект при лечении слабости родовых сил в активную фазу родов может быть получен при сочетании простина F2a с окситоцином. При комбинированном внутривенном введении оба препарата в половинной дозировке (по 2,5 мг и 2,5 ЕД) разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 8 капель/мин, прибавляя каждые 15 мин по 8 капель, доводя до 40 капель/мин (максимальная дозировка).

Если при введении простагландина, окситоцина или при их комбинированном использовании в течение 2 ч не наблюдается динамики раскрытия шейки матки или состояние плода ухудшается, то дальнейшее введение препаратов нецелесообразно. В этой ситуации следует решать вопрос в пользу абдоминального родоразрешения.

Во время родов необходима пункция вены (целесообразна катетеризация) для инфузионной корригирующей терапии, направленной на поддержание не только адекватного уровня маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, но и метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе, а также на предотвращение аномалий сократительной деятельности матки.

С этой целью в активную фазу родов (период раскрытия маточного зева от 4 до 8-9 см) рекомендуется внутривенное введение спазмолитических препаратов, которые способствуют более эффективному раскрытию шейки матки в координации с продвижением головки плода, а также улучшают процессы микроциркуляции в миометрии и фетоплацентарном комплексе.

Для поддержания адекватного маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока и оптимизации микроциркуляции в тканях целесообразно внутривенное введение 5,0 мл трентала с глюкозоновокаиновой смесью или с изотоническим раствором хлорида натрия, а также 5,0 мл 5 % аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы 150-200 мг, 3,0 мл 1 % витамина В6.

В третьем периоде родов кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.

С профилактической целью в момент прорезывания головки плода следует внутривенно ввести метилэргометрин 1 мл 0,02 % раствора.

При возникновении каких-либо затруднений, возникающих при отделении предлежащей плаценты, следует также принимать во внимание, что при предлежании плаценты в 5-6 раз чаще развивается ее приращение (placenta accreta) или плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), так как ворсины хориона внедряются в децидуальную оболочку и миометрий в нижнем сегменте матки.

После рождения последа во всех случаях осматривают шейку матки с помощью зеркал, так как возможны ее разрыв и травма сосудов, которые необходимо устранить.

Послеродовый период может осложниться атоническим кровотечением, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде, что обусловлено атонией нижнего сегмента матки.

Послеродовое кровотечение возникает в связи с атонией нижнего сегмента матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Следует также учитывать, что обильные послеродовые кровотечения при предлежании плаценты, как правило, возникают на фоне предшествовавших ранее кровопотерь. В результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения, снижающая свертывающий потенциал крови.

Недооценка факторов, снижающих компенсаторные ресурсы организма пациентки с предлежанием плаценты (повторяющиеся кровотечения, анемия, недостаточный прирост ОЦК), является одной из основных причин неблагополучных исходов родов при данной патологии. Результаты анализа материнской смертности при предлежании плаценты свидетельствуют о том, что имеет место недостаточный учет кровопотери в сочетании с недооценкой гиповолемии, имеющейся у беременной и роженицы с предлежанием плаценты, что в свою очередь обусловливает неадекватное возмещение кровопотери во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде. В результате этого развивается шок разной степени тяжести, который также неадекватно оценивается медицинским персоналом.

Геморрагический шок, обусловленный кровотечением при предлежании плаценты развивается у 20-30 % пациенток и обнаруживается более чем у у 2 умерших от этой патологии.

Критический порог учтенной наружной кровопотери у родильниц с предлежанием плаценты на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии в среднем соответствует 3,5 % от массы тела или 60 % ОЦК.

Кровотечение может быть остановлено консервативными методами (ручное исследование матки, применение утеротонических средств) с одновременным восполнением кровопотери коллоидными и кристаллоидными растворами, а при необходимости и компонентами крови в зависимости от объема кровопотери и реакции организма на кровотечение. В первые 12 ч необходимо восполнить 70 % потерянной крови, восполнение до 100 % - в течение 2 сут.

При массивных кровотечениях их остановка возможна с помощью хирургических методов (экстирпация матки, перевязка внутренних подвздошных сосудов).

В связи с формированием "шоковых" органов проводят ИВЛ, коррекцию осмотического состояния и устранение нарушений микроциркуляции.

Профилактика Предлежания плаценты:

Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, гормональных нарушений.

Профилактика осложнений для матери и плода при предлежании плаценты основана на своевременной достоверной и эффективной диагностике и оказании рациональной квалифицированной помощи. Важно также учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Предлежание плаценты:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Предлежания плаценты, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

Предлежание плаценты является опасной патологией беременности и часто приводит к развитию осложнений у плода и матери. Самым частым осложнением являются кровотечения.

Что такое плацента?

Плацента формируется у женщины во время беременности, чье основное предназначение - связь кровообращения плода и матери. За счет плаценты к будущему ребенку от матери поступают кислород, белки, жиры, углеводы, витамины, гормоны и многие другие вещества, при этом плацента устроена таким образом, что материнская и плодная кровь не смешиваются.

Сосуды плода разветвляются в плаценте до самых мелких капилляров и в таком виде погружаются в лакуны - «озера», в которых находится кровь матери.

• Именно здесь происходит газообмен, обмен питательными веществами , выделение шлаков (ведь во время нахождения в матке у ребенка не образуется мочи, поэтому мочевина и креатинин попадают в кровь матери и выводятся ею через почки).
• В плаценте образуются гормоны, которые определяют рост и развитие самого ребенка, а также изменения в организме женщины, подготавливающие ее к нормальным родам.
• Иммунитет плода также контролируется плацентой: поскольку у ребенка на этом этапе развития собственные иммунные клетки еще незрелые, то часть защитных факторов (например, антитела) он получает от матери.

В норме плацента прикрепляется в тех местах матки, где наиболее развита сосудистая маточная сеть. Это либо дно матки (наиболее высоко расположенная часть матки), либо ее задняя стенка.

Прикрепление плаценты к задней стенке - наиболее физиологическое, т.к. в этом положении плацента в наибольшей степени защищена от травм. Иногда, но значительно реже, плацента может быть расположена на передней стенке или на боковых стенках матки.

Передняя стенка во время беременности изменяется в значительно большей мере, чем задняя, поэтому такое расположение плаценты менее выгодно, хотя и считается нормальным.

Что такое предлежание плаценты?

Предлежание - важнейший показатель взаимоотношения матери и плода. Слово «предлежание» используется для описания части плода или плаценты, которое расположено в самой низко расположенной части матки, непосредственно перед выходом из малого таза. Например, головное предлежание означает, что на выходе из малого таза (и, соответственно, из матки) находится головка плода, тазовое предлежание - таз ребенка, ножное - его ножки. Предлежащая часть плода рождается первой, от нее во многом зависят исход и течение родов.

Очень опасным явлением, наблюдающимся при беременности, является предлежание плаценты - патология, при которой в низу матки располагается не плод, а плацента.

При этом она частично или полностью закрывает выход из матки - ее внутренний зев. При подобной ситуации плацента препятствует нормальному рождению плода.

По статистике, предлежание плаценты наблюдается в 0,1 - 1% случаев. До настоящего времени предлежание плаценты представляет собой нерешенную проблему акушерства. Хотя современная медицина имеет в своем арсенале ряд методов, обеспечивающих относительно безопасное родоразрешение при этой патологии, предлежание плаценты все еще сопровождается развитием большого числа осложнений, наиболее опасное из которых - кровотечение в разные сроки беременности или непосредственно во время родов.

1. Предлежание плаценты бывает полным, когда она полностью перекрывает внутренний зев, и неполным, или краевым, когда выход из матки перекрыт только частично.
2. Менее опасным, но очень близким явлением является низкое расположение плаценты. При этом плацента может прикрепляться к любой из стенок матке (передней, задней или боковой), но ее нижний край в конце беременности расположен очень близко к внутреннему маточному зеву (5 или менее см). При таком расположении плацента также может создавать определенные препятствия рождающемуся плоду.

По различным данным, смертность плода при предлежании плаценты находится в пределах от 7 до 25%, а материнская смертность при развитии кровотечений достигает 3%.

Чем опасно предлежание плаценты

• Основная опасность предлежания плаценты - кровотечения.

Так как место прикрепления плаценты не является физиологичным, во время беременности она, как говорят медики, отслаивается, т.е. частично теряет связь с маткой. Возникающие при этом кровотечения могут быть обильными и угрожать жизни матери. При этом отслойку плаценты организм может воспринимать как сигнал для начала родовой деятельности - так возникают преждевременные роды.

При полном плацентарном предлежании плод не может быть рожден естественным путем, т.к. она полностью «закупоривает» выход из матки. Родоразрешение возможно только путем проведения кесарева сечения.

• Недоразвитие плода и развитие дыхательных расстройств.

Поскольку при предлежании плацента крепится на невыгодном месте, то сосуды ее недостаточно хорошо внедряются в матку. В результате плод недополучает из крови матери кислород и важные питательные компоненты. Это явление называется в медицине фето-плацентарной недостаточностью. Следствием такой недостаточности является недоразвитие плода и развитие дыхательных расстройств, т.к. легкие у таких детей тоже недостаточно развиты.

• Гестоз.

Кроме того, сама плацента при предлежании также недополучает кислорода и питания. Она пытается всеми силами увеличить кровоток в собственных тканях и делает это за счет выделения целого ряда гормоноподобных веществ, которые повышают артериальное давление. Поэтому еще одно частое осложнение беременности при предлежании плаценты - это , состояние, при котором главными симптомами являются высокое артериальное давление, отеки и большие потери белка с мочой. По современной медицинской номенклатуре гестоз называется преэклампсией.

• Неправильное положение и предлежание плода.

Предлежащая плацента может мешать нормальному расположению плода в матке - ведь она занимает ту ее часть, где должна располагаться головка плода. Поэтому при предлежании плаценты очень часто встречаются различные варианты неправильного положения и предлежания плода - ягодичное, косое, поперечное, разгибательное. Подробнее о положении и предлежании плода читайте

Причины возникновения предлежания плаценты

Наиболее распространенной причиной нетипичной фиксации плаценты являются существующие еще до беременности изменения во внутренней стенки матки, который носит название эндометрия.

• Эндометрий изменяется при воспалении вследствие частых выскабливаний (абортов, диагностических выскабливаний), ранее перенесенных операций или многократных родов, особенно осложненных. Почти всегда эндометрий изменяется при воспалительных заболеваниях женской половой сферы.
• Кроме того, какие-то другие заболевания матки, изменяющие ее форму, могут явиться причиной неправильной локализации плаценты. Это миома матки, изменения шейки матки, недоразвитие половых органов, в т.ч. матки, и др.
• Предлежание плаценты очень часто наблюдается при многоплодной беременности.
• Установлено также, что эта патология примерно в три раза чаще встречается у неоднократно рожавших женщин, чем у первородящих.
• Эндометриоз - важная причина формирования плацентарного предлежания. При эндометриозе клетки эндометрия во время месячных попадают и закрепляются в брюшной полости.
• Нарушения менструального цикла матери также могут способствовать формированию плацентарного предлежания. Дело в том, что после попадания плодного яйца в матку оно в норме должно закрепиться в верхнее ее части - на дне или на стенках. Но в случае нарушений менструального цикла и гормонального дисбаланса может случиться ситуация, когда эндометрий еще не готов «принять» плодное яйцо. В таком случае оно может прикрепиться к матке только спустя несколько дней. За это время плодное яйцо опустится сверху вниз, и прикрепление произойдет только в нижней части матки - возникнет предлежание плаценты.

Симптомы и признаки предлежания плаценты

Основным проявлением плацентарного предлежания являются кровотечения из родовых путей, которые повторяются несколько раз.

Они могут наблюдаться на разных сроках, но наиболее характерны для второй половины беременности. С увеличением сроков беременности кровотечения становятся все более интенсивными. Причина простая: растущая или сокращающаяся матка изменяет свои размеры и форму, причем делает это за счет своей нижней части - там, где и прикреплена плацента. В отличие от стенки матки, плацента не может растягиваться. Возникает ее отслойка и кровотечение. При этом теряется кровь матери, но не плода.

Величина кровотечения и вид предлежания не всегда соответствует друг другу, хотя наиболее опасны обычно кровотечения при полном предлежании. Кровотечение носит следующие черты :

• Внезапность;
• Наружное выделение алой крови;
• Отсутствие видимой внешней причины;
• Безболевое;
• Повторяющееся (обязательно!);
• Внезапно прекращающееся;
• Часто возникает в покое, особенно в ночное время

В связи с кровопотерей еще одним характерным признаком плацентарного предлежания является анемия различной степени выраженности.

Анемия негативно отражается как на матери, так и на будущем ребенке, вызывая задержку его развития. Подробнее об анемии в период беременности читайте

Все остальные признаки предлежания плаценты формируются возникающими осложнениями и не являются постоянными. Например, при развитии гестоза на фоне предлежания будет наблюдаться повышение артериального давления, протеинурия, отеки . Возможно обнаружения ягодичного предлежания, поперечного косого положений плода. Если будет иметь место фето-плацентарная недостаточность, то можно обнаружить соответствующие изменения со стороны плода.

Диагностика предлежания плаценты

Ткань предлежащей плаценты можно нащупать при проведении пальцевого исследования. Можно также выслушать шум крови, проходящий по плацентарным сосудам, в нижней части матки. Однако основной метод современной диагностики предлежания плаценты - ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющий увидеть предлежание и определить его вид, а также наличие или отсутствие отслойки.

При этом наблюдается очень интересный феномен, который называется «миграция плаценты». Дело в том, что во втором триместре беременности предлежащую плаценту можно увидеть примерно в 10 раз чаще, чем перед родами. Создается впечатление, что за время беременности плацента мигрирует снизу вверх. На самом деле, место первичного прикрепления плаценты никак не меняется, просто рост матки на поздних сроках беременности наблюдается за счет изменения размеров ее нижнего сегмента, а рост плаценты происходит вверх, в сторону отделов матки, более богатых сосудами.

Поэтому термин «миграция плаценты» всегда берется в кавычки - это не истинная миграция, а лишь иллюзия перемещения.

Течение беременности при предлежании плаценты

При отсутствии кровотечений первую половину беременности женщине разрешается находится дома с соблюдением образа жизни, исключающего стрессы, физическую нагрузку, половую жизнь. Однако по достижении 24 недель беременности наблюдение и лечение осуществляется только в стационаре!

Коварство плацентарного предлежания заключается во внезапности, неожиданности возникновения кровотечения и его обильности.

В стационаре женщинам назначаются препараты для лечения анемии, препараты, предотвращающие сокращения матки, витамины и симптоматические средства. Цель терапии - пролонгировать беременность до максимально больших сроков, когда может быть рожден жизнеспособный плод.

Течение родов при предлежании плаценты

При плацентарном предлежании женщина может вступать в роды как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке - если удалось достигнуть 37-38 недели беременности.

• Экстренное родоразрешение проводится только через кесарево сечение. Оно показано в том случае, если у беременной возникло обильное кровотечение, или же кровотечения повторяются слишком часто и приводят к выраженной анемии. В этом случае нет смысла продлевать беременность, так как это может быть опасно и для матери, и для плода.
• В плановом порядке родоразрешение чаще всего также проводят с использованием кесарева сечения. Показаниями для него являются:

1. Полное предлежание плаценты;
2. Неполное плацентарное предлежание, если параллельно имеют место еще сопутствующие осложнения:

• Рубец на матке;
• Поперечное или косое положение плода;
• Ягодичное предлежание;
• Многоплодная беременность;
• Узкий таз;
• Возраст первородящей старше 30 лет.

Если же у женщины на фоне неполного предлежания плаценты отсутствует кровотечение и нет сопутствующих осложнений, то родоразрешение возможно через естественные родовые пути.

Следует сказать, что в плановом порядке кесарево сечение применяется примерно у 80% женщин с плацентарным предлежаниме, т.е в подавляющем большинстве случаев. Это связано с тем, что исход и течение естественных родов при этой патологии в определенной мере непредсказуемы: в любой момент из сокращающейся матки может начаться кровотечение, в том числе обильное.

Для благополучного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо очень благоприятное стечение множества обстоятельств: головное предлежание, хорошая родовая деятельность, зрелая шейка матки, остановка кровотечения после вскрытия плодного пузыря. Вот почему кесарево сечение - наиболее востребованный метод при предлежании плаценты.

Ведение беременных с предлежанием плаценты - непростая задача, поскольку даже при правильно выбранной тактике и адекватном медикаментозном обеспечении остается элемент неожиданности и непредсказуемости возникающих кровотечений.

Профилактика же возникновения этого осложнения - это

формирование здорового образа жизни у женщин, а именно - профилактика абортов, раннее выявление и диагностика воспалительных заболеваний матки, диагностика и лечение гормональных нарушений.

Предлежание плаценты – одно из серьезных осложнений беременности, при котором невозможны естественные роды, а кроме того, велик шанс на то, что разовьются осложнения, из-за которых рискуют гибелью и плод, и его мать. В связи с этим подобные беременности ведутся с осой тщательностью, чтобы не допустить опасных в силу подобной, ненормально расположенной плаценты . Женщине нередко приходится длительно пребывать в стационаре и постоянно находиться под наблюдением врачей. Но выносить и родить здорового малыша вполне возможно. Важно знать об этой патологии как можно больше.

Предлежание плаценты: что это?

В матке исключительно при беременности, с целью питания и развития плода формируется временный орган – плацента. Он растет и развивается параллельно с плодом, а после его рождения, плацента вместе с плодными оболочками отделяется от стенок матки. От плаценты, имеющей две стороны – плодовую, и материнскую, отходи пуповина, это студенистый, соединительнотканный тяж, внутри которого проходят сосуды, по которым кровь поступает к плоду, принося ему кислород и питательные элементы для жизни и удаляя углекислоту и продукты метаболизма.

При физиологически развивающейся беременности плацента располагается в области дна матки (обращенная вверх, к грудной клетке матери часть) или по боковым ее стенкам . Это связано с тем, что эти части матки более толстые и богато кровоснабжаются, что позволяет плоду хорошо и полноценно развиваться, не страдая от дефицита питания и кислорода. Если же при имплантации зародыш расположился в области нижнего сегмента, ближе к шейке, и плацента начала развиваться так, что при своем развитии полностью или частично перекрыла выход из матки – говорят о ее предлежании. Это осложнение беременности, которое не только нарушает питание плода, так как стенки матки в этой части не такие мощные, но и становится препятствием для естественного рождения ребенка, выход из матки перекрыт плацентой, которая никак не может родиться вперед ребенка. Если она начнет отслаиваться и отходить при родах, это грозит кровотечением и гибелью матери и плода.

Классификация видов предлежания возможны

Подобная патология беременности имеет несколько классификаций, но наиболее часто применяют такие варианты:

• Полное предлежание , это расположение плаценты, полностью перекрывающее внутренний зев матки (отверстие, через которое рождается малыш). При таком расположении плацента своими долями переходит с одной стенки на вторую, нависая над маточным зевом. При этом плодные оболочки при акушерском исследовании не определяются.
• неполное предлежание плаценты , либо же частичное. При нем плацента не полностью расположена над маточным зевом, частично его перекрывая.

В этом типе предлежания выделяют два варианта:

• Боковое предлежание , при нем одна или две доли плаценты переходят на маточный зев, определяются плодные оболочки с их типичной шероховатостью.
• Краевое предлежание , при котором участок плаценты расположен в области внутреннего маточного зева, но не покидает его пределов (то есть, отверстие закрыто только частично).

Низкая плацентация: особенности

Особым вариантом, близким к предлежанию плаценты, но не столь критичным, считается низкая плацентация. При ней нет даже частичного прикрывания маточного зева изнутри, но плацента расположена критически низко к области зева, менее 5 см от области внутреннего зева в периоде третьего триместра гестации и менее 70 мм от области внутреннего зева на сроках до 26-ти недель беременности.

Обратите внимание

В отношении низкой плацентации при беременности врачи более благосклонны в прогнозах, особенно если она выявляется в ранние сроки. При нем кровотечение, угрожающее жизни плода и матери возникает редко, и плацента на фоне прогрессирования беременности имеет тенденции к миграции, передвижению вверх за счет роста матки и растяжения ее волокон.

За счет этого по мере увеличения сроков возможно и расширение промежутка между маточным зевом и краем плаценты. Обычно она поднимается вверх, за счет чего состояние низкой плацентации устраняется к концу беременности, и соответственно все осложнения, которые связаны с предлежанием и краевым расположением плаценты, при этом состоянии исчезают. При низкой плацентации роды вполне возможны естественным путем.

Почему плацента располагается неправильно?

Обычно для подобного осложнения должны иметься определенные предпосылки, и замечено, что подобная патология наиболее типична для повторных беременностей и родов. У первородящих подобное осложнение бывает редко.

Основными факторами, которые могут повлиять на атипичное расположение плаценты, могут становиться изменения эндометрия в силу различных органических причин (проблемы строения).

К ним относятся воспалительные процессы в матке в результате инфекций, проводимых неоднократно оперативных вмешательств и абортов, операции . Оставившие грубые рубцы на матке, вмешательства по поводу удаления узлов миомы, а также после многократных и имевших осложнения родов. Помимо перечисленных, могут также иметь значение:

• Неудаленная матки значительного размера в области дна и стенок
• , патология, при которой эндометрий образуется в нетипичных для него местах
• Инфантилизм с недоразвитие матки или пороками в ее развитии (седловидная, с перегородками, двурогая)
• Воспалительные процессы в области шейки матки, анатомические дефекты от предыдущих родов
• Наличие истмико-цервмкальной недостаточности (шейка матки слабая и не может удержать плод).

Выявлено также и влияние самого зародыша в периоде имплантации, с выделением им особых веществ . Так, при проникновении в матку из маточной трубы зародыш имплантируется в место, где наиболее богатая кровеносная сеть и оптимальны условия для развития. В ходе имплантации им выделяются особые протеолитические ферменты, растворяющие эндометрий и погружающие его в толщу. Если этот процесс замедлен, тогда в области дна матки зародыш не может прикрепиться, сползая ближе к шейке, и только там он успевает закрепиться, в дальнейшем формируя вокруг себя плаценту, которая и будет по мере роста перекрывать выход из матки.

Основные симптомы предлежания

Обратите внимание

Собственно, до начала осложнений подобная патология беременности никак себя не проявляет. Она не дает боли, недомогания или проблем в росте живота.

Самым частым и типичным ее проявлением, которое одновременно является и осложнением беременности, является рецидивирующее . Возникать кровотечения ил кровянистые выделения, мазня могут в разные сроки, начиная с самых ранних. О многом это определяется локализацией плодного яйца и степенью предлежания. Чаще всего повторные кровотечения формируются со второй половины, когда плацента и матка активно растут, и плод уже давит на стенки и область плаценты. На последних неделях, по мере учащения тренировочных схваток, наблюдается обычно учащение и усиление интенсивности кровотечений.

Основной причиной появления крови на белье при предлежании является отслойка отдельных участков плаценты над маточных зевом, так как эндометрий способен к активным и сильным сокращениям, а плацента – нет. Плацента также не успевает растягиваться вслед за стенками матки по мере прогрессирования сроков беременности, и в зоне наибольшего растяжения и напряжения, она отслаивается от стенки матки, обнажая сосуды, которые кровят.

Учитывая тот факт, что именно нижние сегменты матки наиболее растяжимы к концу беременности, понятен еще и тот факт, почему в норме плацента должна быть на дне или по бокам матки – там меньше сократимость и растяжимость тканей.

Предлежание может себя никак не проявить до родов, но с началом активных повторяющихся сокращений матки плацента начинает отслаиваться, формируя жизнеугрожающие кровотечения и образование гематом между нею и стенкой матки, что грозит асфиксией плода. При этом никакой боли женщина не ощущает, у плаценты нет болевых рецепторов, равно как и у эндометрия, их отслойка незаметна для женщины , видны только кровь на белье и прогрессирующее недомогание из-за потери крови.

Обратите внимание

Кровь теряет не только мать, но и плод, к тому же через оставшиеся зоны прикрепленной плаценты он получает мало кислорода, что приводит к острой и асфиксии, если отслоится более половины площади.

Особенности кровотечений: провокаторы и симптомы

В качестве провоцирующих факторов для сокращений матки при подобной аномалии расположения плаценты могут выступить различные факторы – физические нагрузки, интимная близость, резкие кашлевые толчки на фоне простуды, исследование врачом на кресле с повышением внутрибрюшного давления при натуживании, прием горячей ванны или поход в сауну.

Есть некоторые отличия в развитии кровотечений на фоне полного и частичного предлежания, о которых стоит помнить врачу и самой беременной женщине:

Если это полное предлежание:

Кровотечение обычно возникает на фоне полного здоровья, даже без воздействия провоцирующих факторов и каких-либо субъективно неприятных, тем более болевых, ощущений. При этом оно обильное и может за короткий период привести к большой кровопотере и угрозе жизни. Также спонтанно оно может само и прекратиться, но через определенный промежуток времени снова возобновляется. Либо оно может в дальнейшем иметь вид выделений кровянистого характера и скудного объема, но появляющихся регулярно. На последних неделях гестации кровотечение может возобновиться или же резко усиливается по интенсивности.

Если это неполное предлежание:

Кровотечение обычно возникает в конце срока гестации, или же начинается перед самым началом родов, по мере усиления ложных схваток или при переходе их в истинные. По силе кровотечение зависит от объема отслоившейся площадки плаценты, чем больший объем тканей отслоился от стенки матки, тем обильнее потеря крови . Никакой боли или дискомфорта в области половых путей и низа живота при этом нет.

При этом часто повторяющиеся кровотечения, которые типичны для предлежания, по большей части случаев приводят к развитию постгеморрагической формы анемии (возникает от потерь крови), в анализах крови они дает снижение гемоглобина и гематокрита параллельно с уменьшением объема эритроцитов.

Чем осложняется предлежание плаценты

На фоне имеющегося предлежания беременность нередко еще и осложняется другими патологиями. К ним относится угроза прерывания, что обуславливается теми же факторами, что и само предлежание. Нередко на фоне предлежания, особенно если оно полное, формируются , с рождением ребенка разной степени недоношенности.

У будущих мам, имеющих предлежание, нередко выявляется гипотония беременных, она типична для 35% случаев, что связано с анемизацией организма и изменением тонуса сосудов. Для того чтобы избежать всех возможных осложнений и кровотечения, при ведении беременных в стенах стационара, им назначаются препараты для снижения маточного тонуса и уменьшения возбудимости и сократимости мышц.

Типичен для таких беременных и гестоз – это осложнение второй половины беременности, при котором повышается давление, развиваются и проявляется . Он приводит к резким нарушениям маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к гипертензии и отекам, а также нарушению работы почек, из-за чего массивно теряется белок. Предлежание и взаимно отягощают и утяжеляют течение беременности.

Обратите внимание

За счет расстройства функционирования органов и систем при гестозе резко нарушается свертывающая функция крови, что приводит к рецидивам кровотечений, которые останавливаются гораздо хуже в силу того, что в мелких сосудах не происходит тромбирования.

Также предлежание плаценты грозит и недостаточностью плаценты в плане доставки кислорода и питательных веществ к плоду, что приводит к отставанию его в массе и росте, и приводит к формированию ЗВУР (синдром недоразвития ребенка в утробе ). Та часть плаценты, что отслаивается при кровотечении, отключается из функционирования, и не может активно участвовать в газообмене и питании плода. Обратно после отслойки эта часть плаценты уже не прирастает, обычно формируется гематома, препятствующая восстановлению целостности плацентарной площадки.

При наличии предлежания плаценты страдает и положение плода, нередко оно становится поперечным или косым, что неблагоприятно для его развития и приводит к тому, что при его движениях матка еще сильнее растягивается, что создает предпосылки для отслойки плаценты и кровотечения. Для родов это препятствием не будет, учитывая тот факт, что естественными они быть не могут, а при кесаревом сечении положение плода учтут врачи.

Как ставится диагноз при данной аномалии?

Собственно, диагностика плацентарного предлежания в современном акушерстве сложностей не имеет. Во-первых, типичными будут жалобы будущей мамы на возобновляющиеся кровотечения или мажущие, кровянистые выделения . Обычно повторяющиеся с середины срока гестации кровянистые выделения создают предположение о полном предлежании, то есть аномально расположенной плацентой на всей окружности маточного зева закрыт выход. Если же случается кровотечение в завершающие недели беременности либо уже на начальном этапе родов – это частичное предлежание, аномально лежащей плацентой лишь частично перекрыт выход.

Если выявлены кровотечения, врачу необходимо внимательно осмотреть женщину на кресле, оценивая стенки влагалища с состоянием шейки матки за счет зеркал, чтобы исключить травматические или иные причины кровотечения. Также при подобном влагалищном исследовании будущих мам достаточно четко определяются признаки аномально расположенной плаценты. Но подобные приемы способны усилить кровотечение либо могут спровоцировать иные осложнения.

Поэтому сегодня ведущим, при этом самым информативным в постановке подобного диагноза становится . На нем оценивается расположение совместно с общими размерами плаценты, ее строение и обнаружение кровянистых скоплений между нею и маточными стенками. За счет УЗ-сканирования выясняется – полное ли предлежание, либо только часть плацентарной площадки перекрывает зев (какое из неполных). При исследовании плаценты, когда подозревается состояние предлежания, становится важным определение площади плаценты с точными размерами дефекта (отслоенный участок), степени нарушения кровотока в сосудах плода и пуповины. Также в динамике можно оценить миграцию плаценты в сроки до 34 недель, когда она может еще изменить свое положение за счет роста нижнего сегмента матки.

Особенности УЗИ- диагностики предлежания плаценты

Когда при исследовании, исходя из данных определено предлежание (причем, оно полное), категорически запрещено применять влагалищные исследования, чтобы не провоцировать кровотечений. Когда имеется лишь частичное предлежание, критериями его становится длина промежутка от края плаценты до отверстия, составляющего внутренний зев . Если это 50 мм либо меньший размер, это низко расположенная плацента. Когда же в зоне внутреннего зева обнаруживается плацентарная ткань – это предлежание. С срока второго и затем третьего триместров гестации, до периода 28-ой недели, о положении плаценты судят по измерению промежутка от внутренних краев маточного зева до плацентарной ткани, сравнивают этот размер с диаметром головки ребенка.

Если выявляется аномальное положение плаценты, его динамически контролируют по данным УЗИ на протяжении сроков до 34-ех недель беременности , когда плацента займет свое окончательное положение. Так, для оценки в динамике проводят как минимум три исследования в сроки 16-ой недели, затем в 25 недель и 35 недель.

Рекомендовано проведение УЗИ при не пустом мочевом пузыре, так будет лучше видно положение матки и плаценты. Дополнительно можно за счет УЗ-сканирования определить гематому под плацентарной площадкой и стенкой матки (если уже установлено, что предлежание имеется). При подобной гематоме кровотечения развиваются не всегда и не у всех мамочек, и нет излития крови из маточной полости. Если отслойка составляет не более 25% площади, жизни плода может ничего не угрожать, но при увеличении ее до одной трети и более плод может погибать от

Как ведется беременность при подобной проблеме

В каждой ситуации тактику ведения беременности будет индивидуально подбирать акушер-гинеколог, исходя из того, как часто возникают кровотечения и насколько ни выражены , кокой объем крови теряется женщиной и каковы имеющиеся осложнения и степень анемии. Если не появились кровотечения в начале гестации (до середины срока), женщине можно находиться дома, наблюдаясь у врача поликлиники с соблюдением особого режима дня и с устранением любых факторов-провокаторов. Ограничены любые нагрузки, стрессы и наложен строгий запрет на интимную близость. По достижению срока беременности в 24 недели и более необходимо стационарное наблюдение, даже если самочувствие отличное и нет кровянистых выделений и каких-либо жалоб. Проводится поддерживающая терапия и лечение всех сопутствующих расстройств для того, чтобы довести беременность до положенных сроков в 37-38 недель. Это допустимо при редких и необильных кровотечениях, при нормальном общем состоянии самой женщины на фоне вполне нормального развития плода.

Даже если кровотечение было однократно, и затем все с беременностью хорошо, после срока в 24 недели ее не выписывают из стационара до рождения крохи.

Если же состояние создает опасения, тогда в условиях клиники для беременных показан особый режим ведения:

• Соблюдение постельного режима практически всегда
• назначение медикаментов, которые снимают возбудимость и сократительную активность миометрия
• Лечение анемии за счет назначения железо-содержащих медикаментов, при выраженной, не устраненной кровопотере – применение кровезамещающих растворов и дикостей,
• Коррекция маточно-плацентарной недостаточности.

Когда в стационаре беременность доношена до срока 37-ми недель и больше, но сохранилось состояние предлежания плаценты, исходя из имеющейся ситуации, планируется родоразрешение и начинается подготовка к операции.

Как ведутся роды: операция или нет?

Безоговорочное показание к , проводимому как плановая операция, относится полное предлежание плаценты . Как бы не хотелось женщине, роды естественным путем физически невозможны, потому как плацента перекрывает выход из матки, отслоится до рождения плода и приведет к его острой асфиксии и гибели в утробе матери. Кроме того, плацента не даст предлежащей части плода – головке или ягодицам, вставиться в малый таз. По мере сокращений матки отслоение плаценты происходит в прогрессирующем темпе, от чего может погибнуть от кровопотери в родах и мать.

На фоне неполного предлежания и при наличии еще и осложнений в виде тазового предлежания, неправильного расположения плода в матке, рубцов после оперативных родов ранее или при , при возрасте женщины после 30 лет и узком тазе, наличии , проводится также кесарево сечение как плановая операция . Если же осложнений при неполном предлежании не имеется, нет кровотечения и даже выделений, врач ждет момента начала активной родовой деятельности, проводя амниотомию (вскрывает плодный пузырь). Если после этого открывается кровотечение (что означает отслойку плаценты), проводят экстренное кесарево сечение.

Если кровотечение открывается при неполном предлежании до начала активной родовой деятельности, проводится разрыв плодного пузыря. При подобной процедуре опускающаяся головка плода в области малого таза может прижимать край плаценты по зоне ее отслаивания, и прекращает кровотечение. В ситуации, когда кровотечение не уменьшается или нет признаков зрелости шейки матки, врачи принимают решение – проводится экстренное кесарево сечение . Если же шейка зрелая и нет больше кровотечения, отдается предпочтение к родоразрешению крохи сквозь естественные родовые пути.

Какие осложнения могут быть у беременных или рожениц?

Подобное осложнение беременности опасно как на протяжении гестации, так и в начале родов и после их завершения. Так, на протяжении беременности возможна угроза прерывания и гипоксия плода, синдром ЗВУР и гибель ребенка, кровотечения . Кроме этого, нередко при предлежании плаценты возможно еще и плотное ее прикрепление и приращение плаценты, что грозит осложнениями в третьем периоде родов, когда нужно отслоение плаценты от маточных стенок. Если она не отделится, приходится с целью спасения жизни матери идти на операцию по экстирпации матки (удаление ее с перевязкой сосудов).

Наиболее частое осложнение – кровотечение, которое начинается как при беременности, так и с началом активной родовой деятельности, по мере учащения схваток. В это случае врачи прибегают при частичном предлежании к вскрытию плодных оболочек как попытке устранения отслойки. С целью уменьшения рисков при подобных патологиях врачи в 80% случаев выбирают для родоразрешения .

Можно ли родить самой с предлежанием плаценты

Вести роды естественно можно при низкой плацентации и частичном предлежании, если ребенок расположен головкой вниз и родовая деятельность активная, шейка матки созрела, и после вскрытия пузыря нет кровотечения . Помимо кровотечения, осложнениями в таких родах может стать слабость родовых сил и развивающаяся на этом фоне гипоксия плода.

При ведении родов естественным путем необходим постоянный КТГ-мониторинг плода и за тем, как сокращается матка. Женщина проводит первый период родов с датчиками на животе, которые фиксируют маточную активность и схватки, и на фоне них изменение сердцебиений плода. Признаки осложнений по данным мониторинга – повод для немедленного экстренного кесарева сечения.

После естественных родов может возобновляться кровотечение с силу нарушения процесса отделения плаценты, так как она распложена в области нижних отделов матки, которые сокращаются хуже. Может понадобиться введение женщины в наркоз и ручное отделение последа. Может возникать большая кровопотеря в силу пониженного тонуса матки и повреждения сосудистых сплетений в области ее шейки при нетипичном расположении плаценты, которая отслоилась на большой площади.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

Если у вас (или предлежание плаценты), то это означает, что ваша плацента расположена в матке аномально низко, рядом с выходом в шейку матки (внутренним зевом) или перекрывает его. Плацента представляет собой дископодобный орган, который обычно располагается в верхней части матки, и обеспечивает ребенка питательными веществами через пуповину.

Если предлежание обнаружено на ранних сроках беременности, то оно обычно не считается проблемой. Но если плацента останется слишком близко к шейке матки и на более поздних сроках, то это может стать причиной серьезного кровотечения, которое приводит к другим осложнениям беременности и часто становится . Если же предлежание сохраняется до конца беременности, то тогда роды проводят путем кесарева сечения.

Если плацента покрывает шейку матки полностью, это называется полным предлежанием . Если она находится в непосредственной близости от шейки матки, это называется неполным предлежанием . Вы также можете услышать термин «частичное предлежание », который характеризует состояние, когда плацента покрывает только часть шейки внутреннего зева. Если край плаценты находится в пределах двух сантиметров от внутреннего зева, но не граничит с ним, это называется низким прикреплением плаценты (или низкой плацентацией).

Местоположение плаценты обычно проверяется на сроке от 16 до 20 недель, во время второго планового УЗИ плода, и при необходимости – позже, во время следующих ультразвуковых исследований.

Факторы риска по развитию плацентарного предлежания

Большинство женщин, у которых развивается , не имеют очевидных факторов риска. Но если у будущей мамы есть один из следующих факторов, то у нее, скорее всего, разовьется данное осложнение:

• наличие предлежания плаценты во время предыдущей беременности;
• наличие кесарева сечения в прошлом (чем больше кесаревых – тем выше риск);
• наличие операций на матке (таких как чистка матки или );
• многоплодная беременность;
• , употребление наркотиков;
• наступление беременности в зрелом возрасте, особенно это касается ;
• если у женщины уже есть несколько детей (чем больше детей – тем выше риск).

Ведение беременности с плацентарным предлежанием

Ведение такой беременности в первую очередь зависит от ее срока. Не паникуйте, если в середине беременности УЗИ покажет, что у вас предлежание плаценты. По мере прогрессирования вашей беременности плацента может «мигрировать» дальше от шейки матки и предлежание больше не будет проблемой. Во время УЗИ третьего триместра врач перепроверит расположение вашей плаценты.

Лишь у небольшого процента женщин, которым диагностируется низкая плацентация, данное состояние сохраняется до родов. Обычно во время третьего УЗИ плацента оказывается в нормальном положении. Но есть одно «но»: если предлежание плаценты полное, то оно, скорее всего, таким и останется. Тенденцию плаценты к «миграции» отмечают только при неполном (частичном) предлежании и низкой плацентации. В целом, во время родов встречается в одном случае из 200 родов.

Если УЗИ в третьем триместре покажет, что плацента все еще перекрывает или располагается слишком близко к внутреннему зеву, женщине не рекомендуется проводить внутренние гинекологические осмотры и взятие мазков из цервикального канала. Кроме того, ей нужно успокоиться и избегать всяческих действий, которые могут спровоцировать кровотечение из влагалища, таких как работа по дому, тяжелый физический труд (в том числе и ношение тяжелых сумок с продуктами!), а также ей противопоказано выполнение физических упражнений.

Когда придет время рожать, женщине будет сделано кесарево сечение. При полном предлежании плацента блокирует выход ребенка из матки. И даже если плацента только частично перекрывает или граничит с выходом из матки, женщине все равно необходимо сделать кесарево сечение, потому что в большинстве случаев плацента начинает кровоточить по мере расширения шейки матки.

Вполне вероятно, что на фоне плацентарного предлежания у женщины в третьем триместре могут быть безболезненные вагинальные кровотечения. В таких случаях, особенно если к кровотечению присоединяются спазматические сокращения матки, женщина должна быть госпитализирована. Кровотечения происходят, когда шейка матки начинает приоткрываться, и во время ее расширения происходит травмирование кровеносных сосудов в шейке. Если ребенок будет почти доношенным, то женщине сразу проведут кесарево сечение.

Если же ребенку еще очень рано появляться на свет, то кесарево проведут лишь в том случае, если состояние ребенка будет требовать немедленных родов, или если у женщины будет сильное кровотечение, которое невозможно остановить. Если же состояние будет стабильным, то будущая мама будет наблюдаться в больнице до того времени, пока не остановится кровотечение. Если срок беременности будет менее 34-х недель, ей могут назначить прием кортикостероидов для ускорения развития легких ребенка на тот случай, если он родится преждевременно.

Если кровотечение прекратилось и не возобновляется по крайней мере пару дней, а также если и будущая мама, и ее ребенок находятся в хорошем состоянии, то женщину могут выписать домой. В таких случаях женщине обычно назначают плановое кесарево сечение на сроке около 37-ми недель, если не возникнет никаких причин для более раннего родоразрешения.

Осложнения от плацентарного предлежания

Наличие предлежания плаценты делает более вероятным возникновение у женщины сильного кровотечения и необходимости в переливании крови. Это касается не только вынашивания беременности, но и родового процесса, и послеродового периода. И вот почему:

После того, как ребенка извлекут из матки (путем кесарева сечения), акушер-гинеколог удаляет плаценту и женщине вводится «Окситоцин» (и другие препараты при необходимости). Окситоцин вызывает сокращения матки, которые помогают остановить кровотечение из области, где была имплантирована плацента. Но если у женщины предлежание плаценты, то плацента имплантируется в нижнюю, а не в верхнюю, часть матки, и маточные сокращений в этом случае не столь эффективны для остановки кровотечения.

У женщин с плацентарным предлежанием очень часто оказываются, что плацента имплантируется слишком глубоко, и ее крайне сложно отделить при родах. Это называется приращением плаценты. Приращение может вызвать массивное кровотечение и повлечь за собой необходимость многократного переливания крови во время родов. Это может быть опасно для жизни и для остановки кровотечения может потребоваться гистерэктомия (удаления матки). Наконец, если женщине вынуждены были провести роды намного раньше срока, ее ребенок будет подвергаться риску осложнений от преждевременных родов, таких как проблемы с дыханием и очень низкий вес.