Готовность ребенка к получению и усвоению взрослой пищи. Что делать если колики у новорожденного? Каким должен быть стул малыша

Самые распространенные нарушения со стороны пищеварительного тракта в детском возрасте, к счастью, функциональные, т.е. не связанные с изменением структуры органа. Обычно функциональные нарушения связывают с изменением двигательной функции, незрелостью ферментативной, всасывающей функций пищеварительной системы. Наиболее распространенными функциональными нарушениями ЖКТ у детей первого года жизни являются: кишечные колики, синдром срыгиваний (регургитации), функциональные запоры.

Младенческие колики - что это такое?

Неконтролируемый и непрерывный плач ребенка в течение нескольких часов может быть вызван коликами, особенно, если ребенок хорошо ест и обычно ведет себя спокойно. Колики у младенцев не представляют опасности для здоровья, но, естественно, беспокоят родителей. Колики наблюдаются почти у всех младенцев. Младенческие колики могут начаться у малыша в возрасте двух недель и продолжаться до трех месяцев.

Причины колик у младенцев:

Точные причины колик у младенцев науке неизвестны. Раньше принято было связывать их с расстройством пищеварения у ребенка. Метеоризм ухудшает колики, но нельзя с уверенностью утверждать, что это единственная причина. Возможной причиной колик у младенцев нередко называют неразвитую нервную систему.

Симптомы колик:

• Неконтролируемый крик ребенка в послеобеденное и вечернее время
• Ребенок не может успокоиться, постоянно ворочается
• Младенцы поднимают головку и подтягивают ноги к животу
• Лицо ребенка внезапно краснеет
• Ножки младенца становятся холодными
• Ребенок плотно сжимает кулаки
• Ребенок не хочет спать или часто просыпается
• Некоторые дети отказываются есть, когда у них колики

Массаж живота, теплая пеленка, выкладывание маме на живот могут облегчить состояние. При неэффективности рекомендуется прием Бэби Калма или Эспумизана (Саб Симплекса).

Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. Чаще всего срыгивания наблюдаются в первые 4-5 мес жизни. Им способствуют: быстрое сосание, заглатывание воздуха, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.; пилороспазм; перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС).

Правильное прикладывание к груди или кормление из рожка уменьшает срыгивания. Важно также выкладывать ребенка на живот перед кормлением и вертикальное положение в течение 20 мин после него. Часто срыгивающим деткам необходимо создавать возвышенное положение в кровати на боку. Можно приподнять ножки кровати на 10-15 см с одной стороны.

Обычно к 3 месяцам количество эпизодов срыгиваний значительно уменьшается. Если упорные срыгивания сохраняются, это значит, что ребенок нуждается в дополнительном обследовании и назначении диетотерапии. При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, адекватность подбора молочных смесей, их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь. Предпочтение отдается специальным антирефлюксным молочным смесям, так как они в желудке образует более плотный сгусток, что замедляет опорожнение. При неэффективности диетотерапии ее необходимо сочетать с медикаментозным лечением. Обращаясь к врачу, обратите внимание на связь срыгивания с едой (возникают сразу после кормления или отсроченные).

Под запорами понимают нарушения дефекации, которые проявляются увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и/или с систематическим неполным опорожнением кишечника. Проявляется это удлинением интервалов между актами дефекации (более чем на 32–36 ч); длительным периодом натуживания — не менее 25% от общего времени дефекации, плотной консистенцией кала (необязательный признак). Возникновение запоров обусловлено дискинезией толстой кишки (слабые или сильные сокращения), нарушением акта дефекации - (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление гладкой мускулатуры и др.) или сочетанием этих факторов.

К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, незрелость новорожденного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника, отягощенную наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям. Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания для исключения перекорма. Учитывая тот факт, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона женщины. Из рациона матери следует максимально исключить продукты с высоким количеством животных жиров, заменив их растительными маслами. Отмечается прямая связь возникновения запоров у детей с аналогичными проблемами у матери в послеродовом периоде, поэтому в рацион питания кормящей женщины необходимо включать продукты, стимулирующие моторику кишечника, - кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых веществ (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.), необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим.

Поскольку запоры у детей первых месяцев жизни часто являются проявлением пищевой аллергии, из рациона питания матери следует вывести продукты с высоким аллергическим потенциалом, и особенно коровье молоко, рыбу, орехи, потребление которых служит наиболее распространенной причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни. Введение продуктов прикорма в рацион питания страдающих запорами детей, находящихся на естественном вскармливании, должно осуществляться, в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4–5 месяцев жизни.

Прикорм у детей с функциональными запорами следует начинать с введения продуктов с высоким содержанием пищевых волокон: фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, затем овощное пюре (пюре из кабачка, цветной капусты и др.), зерновой прикорм - гречневая, кукурузная каши. При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции ее необходимо сочетать с медикаментозной терапией - препаратами лактулозы (дюфалак, нормазе, лактусан и др.)

Для детей с запорами на искусственном вскармливании можно рекомендовать смеси, в состав которых входят олигосахариды, которые обладают выраженным пребиотическим эффектом, а также несколько стимулируют моторику кишечника («Сэмпер Бифидус»), Эта смесь может быть рекомендована для суточного кормления в полном объеме или в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью. Смесь назначается до достижения стойкого лечебного эффекта. После этого вопрос о целесообразности продолжения вскармливания смесью с лактулозой должен решаться врачем индивидуально - в зависимости от состояния ребенка. Могут также использоваться и другие смеси, такие как «Фрисовом » (Фризленд Фудс, Нидерланды), «Нутрилон Комфорт» (Нутриция, Нидерланды).

Часто сопровождает эти состояния дисбактериоз кишечника, т.е нарушение количества и соотношения флоры. Он никогда не является самостоятельным диагнозом и чаще носит временный характер. При этом стул может быть учащенным или же наоборот редким. Отклонения от нормы частоты и внешнего вида стула не всегда означает, что ребенок обязательно чем-то болен. Однако, стул ребенка может быть полезным признаком достаточности питания или симптомом аллергии. В таких случаях изменение способа кормления или устранения аллергена – все что требуется для решения проблемы.

Часто родители настаивают на регулярном обследовании ребенка на дисбактериоз, не понимая, что созревание кишечной флоры требует времени и может состоятся и без нашего вмешательства. Постоянный прием биопрепаратов также необоснован. Таким же временным и вторичным состоянием является лактазная недостаточность- снижение количества фермента, переваривающего молочный сахар. Это состояние проявляется разжиженным и пенистым стулом, вздутием живота при приеме молока. При устранении основной причины расстройства (кишечная инфекция, пищевая аллергия…) уходит и она. Первичная лактазная недостаточность генетически обусловлена и встречается, к счастью, редко.

Таким образом, функциональные расстройства со стороны пищеварительной системы не нуждаются в усиленном лечении, а чаще требуют нормализации режима и характера вкармливания и, особенно, нашего терпения.

Особенно остро эти проблемы касаются новорожденных, родившихся преждевременно, а присутствие в названии слова «минимальные» нисколько не умаляет значимость проблемы.

К «минимальным дисфункциям» пищеварительного тракта относятся срыгивания, недостаточная прибавка веса (гипотрофия), повышенное газообразование (метеоризм), кишечные колики, а также столь распространенное явление как запоры. Зачастую эти проблемы сопутствуют друг другу.

По современным представлениям, причиной всех этих нарушений наряду с функциональной незрелостью, является вегетовисцеральная дисфункция, возникающая вследствие перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС). При этом частота ее проявлений у доношенных новорожденных составляет около 75%, а у недоношенных - 90% (Беляева И. А. и соавт., 2005).

Педиатру на заметку

Несмотря на значительное количество исследований, в проблеме функциональных заболеваний ЖКТ долгое время было много спорных моментов. Согласованию спорных моментов была посвящена работа нескольких международных гастроэнтерологических конференций в Риме в 1988 и 1999 гг., где были разработаны согласительные документы по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, ставшие теперь широко известными под названиями «Римские критерии I» и «Римские критерии II» (исправленные). В мае 2006 г. были приняты «Римские критерии III», классифицирующие заболевания ЖКТ у детей.

Согласно этим документам, гастроинтестинальные расстройства по совокупности присущих им симптомов делятся на 7 групп:(А) эзофагальные, (В) гастродуоденальные, © кишечные, (D) функциональная абдоминальная боль, (E) билиарные расстройства, (F) аноректальные, (G) функциональные расстройства у детей, куда, собственно, и относятся рассматриваемые нами минимальные пищеварительные дисфункции. Рубрика «С» (функциональные расстройства кишечника) включает 5 подгрупп:(С1) - синдром раздраженного кишечника, (С2) - функциональный метеоризм, (С3) - функциональный запор, (С4) - функциональная диарея, (С5) - неустановленные функциональные кишечные расстройства.

Вполне возможно, что это не окончательный вариант классификации, и по мере накопления информации эти документы будут еще многократно пересматриваться и дополняться.

Качество жизни всей семьи больше всего страдает при наличии у новорожденного кишечных колик.

Термин «колика» обозначает эпизоды острых болей в животе у детей первого полугодия жизни. В основе лежит несколько причин:

Переход с парентерального на энтеральное питание,

Незрелость пищеварительной системы,

Нарушение пищеварения из-за низкой активности или недостаточной концентрации ферментов,

Недостаток «дружественной» микрофлоры в кишечнике,

Чаще всего колики возникают вечером. При этом у ребенка резко возникает беспокойство, крик, он сучит ножками, жадно хватает соску или грудь и тут же выталкивает. Лицо краснеет, малыш может ненадолго успокаиваться, но внезапно болезненное состояние повторяется.

Обычно колики начинаются на третьей-четвертой неделях жизни ребенка, чаще в вечернее время и могут длиться до 3-5 часов без перерыва. В отдельных случаях кишечная колика может продолжаться до 8 часов и более, с короткими перерывами. После отхождения газов и/или кала боли в животе, как правило, стихают, но при отсутствии лечебной тактики могут возобновляться после небольшого перерыва

В перерывах между приступами колик стул и аппетит не страдают, дети, как правило, жадно сосут и хорошо прибавляют в весе.

Если кишечные колики продолжаются несколько недель, то могут присоединяться такие пищеварительные дисфункции, как срыгивания, иногда рвота и умеренно выраженная диарея.

Чаще всего кишечные колики встречаются у детей на искусственном вскармливании и в случае, если молочная смесь неправильно подобрана или неверно приготовлена: излишнее разведение или наоборот малое разведение.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, условно выделяют две группы факторов, вызывающих данный симптомокомплекс.

Первая группа факторов типична для практически здоровых детей, у которых даже при дополнительном обследовании не выявлено никакой патологии. Это обычно первенцы, чаще мальчики, родившиеся у матерей, которые испытывают повышенное беспокойство за своего малыша. Слишком быстрое сосание, заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) тоже могут стать причиной кишечных колик. Существует мнение, что колики могут возникать у практически здоровых детей вследствие недостаточной выработки в организме матери гормона прогестерона или с особенностями его метаболизма.

Вторая группа факторов - заболевания и, прежде всего, заболевания самого желудочно-кишечного тракта. В данном случае кишечные колики могут быть основным симптомом такого заболевания, как лактазная недостаточность, аллергия к белкам коровьего молока или другим компонентам питания (если ребенок находится на искусственном или смешанном вскармливании), а также энтероколиты, вызванные условно-патогенными микроорганизмами.

Как помочь ребенку? Лучшее лекарство - тепло физическое и душевное. Рекомендуется приложить к животу теплую грелку или фланелевую пеленку, проглаженную утюгом и сложенную в несколько раз.

В промежутках между кормлениями необходимо выкладывать ребенка на живот, а также делать массаж по часовой стрелке вокруг пупка. Продолжительность массажа - около 5 минут.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо откорректировать диету матери. Исключаются продукты, которые вызывают повышенное газообразование - лук, чеснок, свежая и особенно квашеная капуста, бобовые, газированные напитки, грибы, черный хлеб, квас и др. Коровье молоко следует ограничить до 0,2 л в сутки. Вместо этого лучше использовать кисломолочные продукты. После кормления необходимо подержать ребенка в вертикальном или полувертикальном положении для отхождения заглатываемого воздуха. Иногда это положение необходимо подобрать индивидуально, т. к. на него влияют особенности формы и положения желудка в каждом конкретном случае.

Важное значение имеет положение ребенка у груди во время кормления, правильное захватывание соска (если ребенок захватывает только сосок, а не ареолу, аэрофагия возрастает).

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, важно правильно подобрать соску (лучше использовать антиколиковую) и молочную смесь. Например, существуют специальные молочные смеси с функциональными свойствами для детей с минимальными пищеварительными дисфункциями (колики, метеоризм, срыгивания).

В последние годы в практике врачей-педиатров успешно применяется целый ряд специализированных продуктов детского питания, позволяющих, в частности, проводить диетологическую коррекцию ряда функциональных нарушений ЖКТ. Например, было доказано, что ряд углеводов (камедь, рисовый крахмал) с одной стороны, обладают свойствами загустителя, поэтому с успехом могут использоваться в составе антирефлюксных смесей, а с другой стороны имеют доказанные пребиотические свойства, обладая способностью положительно влиять на формирование полезной кишечной микрофлоры младенцев.

Если для вскармливания малыша используется смесь, содержащая камедь (клейковину бобов рожкового дерева), необходимо помнить, что в таких случаях ребенок нуждается в дополнительном допаивании к количестве, не менее 200 мл в сутки (Грибакин С. Г., 2007). Эта жидкость используется для набухания клейковины, что и обуславливает в дальнейшем ее лечебные свойства. Но поскольку колики - проблема детей в основном первых месяцев жизни, это количество воды выпьет далеко не каждый ребенок, особенно, если речь идет не о жарком сезоне года. Кроме того, разбухшая камедь может оказывать выраженное послабляющее влияние на кишечник ребенка, вызывая расстройство стула, что не всегда является желательным (Грибакин С. Г., 2005).

Поэтому, более правильным является использование камедьсодержащих смесей в качестве диетотерапии при интенсивных срыгивания у младенцев (4-5 баллов по международной шкале Ванденпласа) (Y. Vandenplas et al., 1997) с переходом в дальнейшем (через 1 мес.) на смеси, содержащие крахмал.

Смеси, содержащие в качестве загустителя рисовый крахмал, имеют выраженный антиколиковый эффект, учитывая особенности расщепления рисового крахмала у детей первых месяцев жизни, - ферментация кишечными микроорганизмами остатков рисового крахмала в толстой кишке с выделением короткоцепочечных жирных кислот (уксусная, масляная, пропионовая и др.), которые приводят к разрушению газовых пузырьков, легкому отхождению газов, улучшению перистальтики толстой кишки и ликвидации кишечных колик. Такие смеси не требуют дополнительного употребления жидкости, могут выступать в качестве основного питания, их применение не ограничено по времени, они не влияют на всасывание микроэлементов из кишечника. Доказано также пребиотическое действие рисового крахмала.

Вскармливание детей грудного возраста является одним из важных и сложных разделов в педиатрии. От него во многом зависит состояние здоровья ребенка не только в ближайшее время, но и в течение всей последующей жизни, поэтому правильно подобранное питание малыша способно обеспечить благополучие и здоровый психоэмоциональный климат всей семьи.

Миф первый. Аллергия возникает на пищу и пыльцу растений.

На самом деле список аллергенов, к которым организм может проявить повышенную чувствительность (сенсибилизацию), очень велик. Недоброжелателями выступают продукты, пыльца растений, домашняя пыль и обитающие в ней клещи, витающие в воздухе химические соединения, шерсть животных и перья птиц, инфекции – бактерии и грибки, компоненты лекарств. Чтобы на какое-то из этих веществ возникла «бурная» реакция – скажем, появилась сыпь или насморк, организм должен воспринять его как чужеродное. Тогда в ответ на появление неприятеля иммунная система начинает вырабатывать особые белки – антитела, или иммуноглобулины. Запускается так называемая «аллергическая реакция».

Миф второй. Аллергия проявляется сыпью или насморком.

Так же как и перечень аллергенов, список проявлений аллергических реакций очень обширен. К самым распространенным, действительно, относятся кожные явления: сыпь, пятна, отечность, покраснение, зуд и даже просто повышенная сухость кожи. Именно в 80% случаев так чаще всего проявляется аллергия у детей до 2 лет; врачи нередко объединяют эти неприятности словом «атопический дерматит». В том же возрасте у малышей часто встречаются и кишечные проявления аллергии: запор или учащенный стул, вздутие живота, газы, появление в кале слизи . Ближе к 3 годам у детей могут наблюдаться и дыхательные проблемы: кашель, затруднение дыхания и даже приступы удушья . Аллергия может стать и причиной заложенности носа, чихания, насморка с прозрачными выделениями .
Еще один симптом проблемы – конъюнктивиты , проявляющиеся покраснением глаз, отечностью век, слезотечением, ощущением, будто в глаз что-то попало.
От аллергии могут страдать даже… уши малыша . В этом случае из них выделяется прозрачная жидкость, ушки чешутся, слуховые проходы воспаляются, и ребенок из-за этого хуже слышит. Кожа за ушами краснеет, на ней могут появиться трещины.

Миф третий. Аллергию у детей лечат врачи-аллергологи.

У детей до 1 года этой проблемой занимаются гастроэнтерологи . Кожа – зеркало пищеварения, у малышей почти 90% проблем с ней вызваны нарушениями в работе кишечника, ведь желудочно-кишечный тракт отвечает и за процессы адаптации – приспособления организма к любому новому продукту. Полезные бактерии в кишечнике выполняют роль фильтра, который задерживает вредные вещества, в том числе аллергены. Нарушение микрофлоры (дисбактериоз) приводит к недостаточной «очистке» пищи от вредных примесей, что вызывает непереносимость. Пролечив неполадки в пищеварении (например, нехватку ферментов, дисбактериоз и другие заболевания желудочно-кишечного тракта), можно избавиться и от аллергических проявлений. Выявить проблемы врачам помогают специальные исследования кала – это первое, что назначат ребенку, а при необходимости – и УЗИ органов брюшной полости. Консультация аллерголога, как правило, требуется малышам старше 1 года .

Миф четвертый. Реакция на пищу – это аллергия.

Заметив, что малыша обсыпало после шоколада или цитрусовых, мама убежденно говорит: «Аллергия». На самом деле, у большинства малышей за кожными (сыпью, краснотой, зудом) и кишечными проявлениями (расстройством стула, вздутием живота) стоит не аллергия, а так называемая пищевая непереносимость . Это нежелательная реакция на один или несколько продуктов, вызванная незрелостью пищеварительной системы ребенка. В отличие от нее, пищевая аллергия – это нарушение в иммунной системе организма. Пищевая непереносимость возникает обычно в первые 3 года жизни, когда малыш активно знакомится с новыми продуктами, и со временем проходит. Реакция зависит от количества съеденного и может возникать как сразу, так и в течение недели. Пищевая аллергия сохраняется на всю жизнь, а ее проявления не зависят от объема принятой пищи.

При пищевой непереносимости иммунная система работает нормально ‒ нарушаются лишь процессы переваривания пищи. Как правило, это происходит из-за таких нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, как дисбактериоз кишечника или дисфункция поджелудочной железы. Но чаще всего это заболевание возникает из-за недостатка определенных ферментов, и как только они созревают, симптомы исчезают. Например, такую распространенную проблему, как пищевая непереносимость молочных продуктов, вызывает недостаточность фермента лактазы, необходимой для расщепления молочного сахара. И именно она встречается в 99% случаев из-за ферментной или иммунной незрелости, а также дисбактериоза, и со временем сама по себе или после лечения проходит. А вот аллергия к белку коровьего молока на самом деле возникает крайне редко.

Миф пятый. При любой аллергической реакции нужна гипоаллергенная диета.

Мы только что выяснили, что не всякая реакция на пищу - это аллергическая реакция в чистом виде. Реагировать организм малыша может из-за незрелости ферментативной базы, а вовсе не из-за неполадок иммунной системы. Посему не торопитесь делать выводы! В тот период, когда у малыша наблюдается реакция на какой-то пищевой продукт, важно не усиливать нагрузку на организм (проще говоря, не провоцировать его лишний раз) продуктами с высоким аллергическим потенциалом вроде морепродуктов или экзотических плодов. Разумеется, исключить продукт, вызвавший реакцию, нужно – но не сразу и не навсегда. Если реакция не слишком сильная (например, небольшая сыпь и больше ничего) не отказывайтесь от нововведения, подождите 2‒4 дня: за это время организм ребенка может привыкнуть к продукту, и симптомы уменьшатся. Если проявления сохраняются, отменяйте продукт, но примерно через месяц попытайтесь ввести его снова. Есть шанс, что по истечении времени проблемы больше не повторятся.

А вот сразу же сажать ребенка на строгую гипоаллергенную диету не стоит . Наоборот, она затормозит созревание ферментов, ответственных за усвоение «неподходящих» продуктов, и непереносимость только усилится. Во-вторых, необдуманное исключение определенного продукта может сказаться на развитии ребенка. Если аллергия постоянная, ограничения в еде вылечить ее не смогут, поскольку сама пища не является причиной проблемы. А скудость рациона может повлиять на развитие малыша не лучшим образом. Скажем, безмолочная диета без полноценной замены молока ‒ источника белка и кальция - чревата проблемами с опорно-двигательным аппаратом, нервной системой, физическим развитием.

Лучше всего пролечить сопутствующее заболевание, например дисбактериоз, или облегчать ребенку восприятие продукта до тех пор, пока не созреют собственные ферменты. Например, добавлять перед употреблением «проблемного» продукта в пищу соответствующий фермент. Стремиться нужно к расширению, а не сужению рациона маленького «аллергика», ведь если мы не будем знакомить организм с чем-то новым, он и не научится это новое воспринимать .

Колики у новорожденных встречаются достаточно часто, примерно у 30-50% деток, независимо от пола, расовой принадлежности и места жительства. Молодые родители, в силу отсутствия должного опыта в уходе за детьми, понятия не имеют, почему появились кишечные колики у малыша, и как облегчить его состояние. Естественно, единственным правильным решением в такой ситуации является консультация педиатра. Диагностируют кишечные колики у новорожденных по следующим признакам: ребенок долго и неугомонно плачет, кричит, его практически невозможно успокоить, он выгибается и сучит ножками. Облегчение состояния наступает после дефекации или отхождения газиков.

Большинство педиатров ранее склонялись к тому, что колики у новорожденного появляются в результате нарушения режима кормления малыша, погрешности в питании матери и т.д. На сегодняшний день на первом месте среди факторов, способствующих развитию кишечных колик у детей, стоит незрелость желудочно-кишечного тракта.

Почему возникают колики у новорожденных? Суть проблемы в…

Пожалуй, следует начать с того, что колики у детей первых месяцев жизни считаются нормальным явлением, и, как правило, не требуют лечения. Однако спокойно смотреть на то, как ребенок кричит и плачет от боли, не сможет ни один родитель. На какое-то время облегчить состояние малыша можно с помощью симптоматической терапии, но об этом немного позже. Для того чтобы колики у новорожденного перестали быть главной проблемой, необходимо знать природу их возникновения.

Незрелость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Ввиду того, что при рождении желудочно-кишечный тракт малыша абсолютно стерилен, в первые несколько дней происходит его заселение микроорганизмами, которые в последующем образуют микрофлору кишечника. Проблемы с пищеварением и появление колик у новорожденного зачастую связаны с нарушением микрофлоры кишечника, в результате чего затрудняется переваривание пищи. А если ко всему прочему еще добавить незрелость ферментативной системы, проблемы с перистальтикой (нарушение моторики) и погрешности в питании матери – появление кишечных колик у новорожденного станет вполне закономерным явлением.

ВАЖНО! Нарушение микрофлоры кишечника наиболее характерно для детей, находящихся на искусственном вскармливании. Это объясняется тем, что в грудном молоке содержится бифидус-фактор, который способствует заселению кишечника бифидобактериями.

Почему нарушается микрофлора кишечника у новорожденного? Дело в том, что в норме в кишечнике обитают как «хорошие», так и условно патогенные микроорганизмы. К «хорошим» микробам относятся кишечная палочка, лактобактерии и бифидобактерии, которые ответственны не только за качество переваривания пищи, но также участвуют в формировании иммунной защиты организма. Если по каким-либо причинам содержание полезных бактерий снижается, условно патогенные микроорганизмы начинают активно размножаться и преобладать в количестве. В результате пища переваривается плохо, а ребенок страдает от спазмов, метеоризма и запоров.

ВАЖНО! Нельзя сказать, что именно неправильное питание мамы вызывает кишечные колики у ребенка, однако в этом есть его небольшая заслуга. Употребление кормящей матерью в пищу продуктов, способствующих запору (рис, черника) и повышенному газообразованию (капуста, бобовые, мучное, молочные продукты, сырые овощи и фрукты), усугубляет течение колик у ребенка.

Что делать?

При появлении кишечных колик у новорожденного в первую очередь следует исключить развитие дисбактериоза – состояния, при котором нарушается соотношение бифидобактерий и условно патогенной микрофлоры в сторону преобладания последней, вследствие приема антибиотиков, длительной болезни, а также других факторов, способствующих снижению иммунных свойств организма. Причиной развития дисбактериоза в первые дни жизни зачастую является тесный контакт ребенка с медперсоналом, в результате чего его кишечник заселяют представители внутрибольничной инфекции (стрептококк, гемолитический стафилококк и т.д.).

С этой целью проводится анализ кала на дисбактериоз, основным показанием для которого являются нарушения стула: запор, жидкие испражнения в течение трех и более суток, примесь слизи или непереваренной пищи, пенистый стул и т.д.

Анализ кала на дисбактериоз позволяет оценить соотношение количества полезных бифидобактерий (а также лактобактерий и кишечной палочки) к числу условно патогенных микроорганизмам (грибы, клостридии, энтеробактерии). Кроме того, с помощью данного анализа можно выявить бактерии, способные вызвать тяжелое заболевание, например, сальмонеллез или шигеллез.

ВАЖНО! Большая часть пробиотиков отпускается в аптеке без рецепта, однако решение о назначении лекарственных препаратов должен принимать только лечащий врач.

Неправильное прикладывание к груди.

Зачастую колики у новорожденных развиваются в результате заглатывания большого количества воздуха во время кормления. Это случается в тех ситуациях, когда малыш не до конца или неправильно захватил грудь – только сосок без ореолы. При таком прикладывании ребенку очень сложно сосать, он быстро устает и засыпает, успев при этом наглотаться воздуха, который «распирает» кишечник, провоцируя появление болей.

Что делать?

Следить за тем, чтобы малыш полностью захватывал сосок. Самый верный признак правильного прикладывания: ребенок упирается носиком в мамину грудь. Появление на сосках трещин указывает на неправильное прикладывание ребенка к груди. В этом случае рекомендовано проконсультироваться с консультантом по грудному вскармливанию.

Лактазная недостаточность.

Как упоминалось выше, незрелость ферментативной системы приводит к плохому перевариванию пищи, что способствует развитию процессов брожения в кишечнике и, как следствие, повышенному газообразованию.

Лактоза – фермент, предназначенный для расщепления молочного сахара – лактозы. При появлении колик у новорожденного следует заподозрить именно лактазную недостаточность , которая также проявляется нестабильностью стула, потерей в весе, развитием дисбактериоза. Лактазная недостаточность может быть приобретенной (гиполактазия), на фоне инфекционных заболеваний кишечника, аллергической реакции и т.д. Причиной врожденной лактазной недостаточности может быть отягощенная наследственность (непереносимость белка коровьего молока у близких родственников), а также недоношенность.

Что делать?

Чтобы исключить лактазную недостаточность, как одну из причин колик у новорожденного, необходимо провести анализ кала на определение углеводов и уровня кислотности. В норме в стуле новорожденного количество углеводов не превышает 0,25%, при этом Ph кислотность испражнений должна быть более 4. При постановке диагноза лактазная недостаточность, дальнейшая тактика лечения будет известна только после полного обследования. Благодаря назначению препаратов лактазы, в большинстве случаев удается сохранить грудное вскармливаниие и нормализовать работу ЖКТ малыша.

Кроме того, причинами развития колик у новорожденного могут быть:

• заброс соляной кислоты из желудка в пищевод (если ребенок после кормления большую часть времени пребывает в горизонтальном положении);
• эмоциональная лабильность матери;
• неблагоприятная обстановка в доме (громкий шум, яркий свет, длительная разлука с матерью) и т.д.

Колики у новорожденных. Средства «скорой» помощи.

До тех пор, пока точно не установлена причина развития кишечных колик у малыша, облегчить его состояние можно с помощью:

• ветрогонных средств (укропная водичка, чай с фенхелем, отвар ромашки аптечной);
• выкладывания ребенка на животик;
• легкого массажа животика по часовой стрелке, поочередного сгибания ножек в коленных и тазобедренных суставах;
• прикладывания к животику малыша теплой пеленки.

Если вышеперечисленные методы оказания помощи при коликах у ребенка оказались неэффективными, можно воспользоваться газоотводной трубочкой, предварительно смазав наконечник вазелином или детским кремом.

Колики у новорожденных – нелегкий период в жизни молодой семьи, который необходимо просто пережить. При отсутствии серьезных нарушений со стороны здоровья колики у ребенка самостоятельно проходят к трем-четырем месяцам жизни, поэтому целесообразно запастись терпением и выбрать выжидательную тактику.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни . Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы . Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г. , к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

• G1. Срыгивание у младенцев.
• G2. Синдром руминации у младенцев.
• G3. Синдром циклической рвоты.
• G4. Колики новорожденных.
• G5. Функциональная диарея.
• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
• G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника .

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

• отягощенный акушерский анамнез;
• эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
• погрешности в питании у кормящей матери;
• нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
• неправильное разведение молочных смесей;
• курение женщины.

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

• анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
• нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
• особенностях формирования кишечной микробиоты;
• становлении ритма сон/бодрствование.

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% . Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4-5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6-7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2-3 недели жизни, достигают кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3-4 месяцев. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин .

Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% . Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не вполне ясной.

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации.

Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой, хорошо растет и развивается.

Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития данного состояния.

В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл . Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка — кальпротектина .

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20-35% детей первого года жизни .

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физио-логической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.

Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является комплексным и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:

• разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
• диетотерапия;
• лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная);
• немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка, направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45-60°. После кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20-30 минут. Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании.

При отсутствии эффекта от выше-описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка. Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности к запорам.

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей . С этой целью используются два вида полисахаридов:

• неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового дерева (КРД));
• перевариваемые (рисовый или картофельный крахмалы) (табл. 2).

КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические пребиотические свойства.

Под термином «нерасщепляемые пищевые волокна» понимается их устойчивость к воздействию панкреатической амилазы и дисахидаз тонкой кишки. Понятие «ферментируемые пищевые волокна» отражает их активную ферментацию полезной микрофлорой толстой кишки, прежде всего — бифидобактериями. В результате такой ферментации происходит ряд важных для организма физиологических эффектов, а именно:

• возрастает (в десятки раз) содержание бифидобактерий в полости толстой кишки;
• в процессе ферментации образуются метаболиты — короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), способствующие сдвигу рН в кислую сторону и улучшающие трофику клеток кишечного эпителия;
• благодаря росту бифидобактерий и изменению рН среды в кислую сторону создаются условия для подавления условно-патогенной кишечной микрофлоры и улучшается состав кишечной микробиоты.

Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года жизни описано в ряде исследований . Это является одним из важных аспектов применения современных АР-смесей в педиатрической практике.

Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев . Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя (картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и дополнительно профилактирующего запоры.

В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное действие продукта.

Несмотря на то, что АР-смеси являются полноценными по составу и призваны обеспечить физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии, согласно международным рекомендациям они относятся к группе продуктов детского питания «для специального медицинского назначения» (Food for special medical purpose). Поэтому продукты данной группы следует использовать строго при наличии клинических показаний, по рекомендации врача и под медицинским контролем. Продолжительность применения АР-смесей должна определяться индивидуально и может быть достаточно длительной, около 2-3 месяцев. Перевод на адаптированную молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

1. Беляева И. А., Яцык Г. В., Боровик Т. Э., Скворцова В. А. Комплексные подходы к реабилитации детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта // Вопр. совр. пед. 2006; 5 (3): 109-113.
2. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991, 224 с.
3. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России, М., 2010, 39-42.
4. Захарова И. Н. Срыгивание и рвота у детей: что делать? // Consilium medicum. Педиатрия. 2009, № 3, с. 16-0.
5. Hyman P. E., Milla P. J., Bennig M. A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Am.J. Gastroenterol. 2006, v. 130 (5), p. 1519-1526.
6. Хавкин А. И. Принципы подбора диетотерапии детям с функциональными нарушениями пищеварительной системы // Детская гастроэнтерология. 2010, т. 7, № 3.
7. Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Синдром срыгиваний у детей грудного возраста // Вопросы питания. 2001; 5: 32-34.
8. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н. Диетотерапия функциональных нарушений органов ЖКТ у детей первого года жизни // Лечащий Врач. 2004, № 2, с. 55-59.
9. Самсыгина Г. А. Алгоритм лечения детских кишечных колик // Consilium medicum. Педиатрия. 2009. № 3. С. 55-67.
10. Корниенко Е. А., Вагеманс Н. В., Нетребенко О. К. Младенческие кишечные колики: современные представления о механизмах развития и новые возможности терапии. СПб гос. пед. мед. академия, Институт питания «Нестле», 2010, 19 с.
11. Savino F., Cresi F., Pautasso S. et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants // Acta Pediatrica. 2004, v. 93, p. 825-829.
12. Savino F., Bailo E., Oggero R. et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic // Pediatr. Allergy Immunol. 2005, v. 16, p. 72-75.
13. Rhoads J. M., Fatheree N. J., Norori J. et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic // J. Pediatr. 2009, v. 155 (6), p. 823-828.
14. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Конь И. Я. Диетотерапия запоров у детей первого года жизни. В кн.: Руководство по детскому питанию (под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня). М.: МИА, 2009, 519-526.
15. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Запоры у детей раннего возраста // Педиатрия. 2003, 9, 1-13.
16. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Лечебное питание детей первого года жизни (под общей редакцией А. А. Баранова и В. А. Тутельяна). Клинические рекомендации для педиатров. М.: Союз педиатров России, 2010, с. 51-64.
17. Клиническая диетология детского возраста. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: МИА, 2008, 607 с.
18. Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. и др. Синдром срыгивания у детей первого года. Пособие для врачей. М.: РГМУ, 2003, 36 с.
19. Анохин В. А., Хасанова Е. Е., Урманчеева Ю. Р. и др. Оценка клинической эффективности смеси Фрисовом в питании детей с дисбактериозом кишечника различной степени и минимальными пищеварительными дисфункциями // Вопросы современной педиатрии. 2005, 3: 75-79.
20. Грибакин С. Г. Антирефлюксные смеси Фрисовом 1 и Фрисовом 2 при функциональных нарушениях ЖКТ у детей // Практика педиатра. 2006; 10: 26-28.

Т. Э. Боровик*,
В. А. Скворцова*, доктор медицинских наук
Г. В. Яцык*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Звонкова*, кандидат медицинских наук
С. Г. Грибакин**, доктор медицинских наук, профессор

*НЦЗД РАМН, **РМАПО, Москва