Инфекция в моче при беременности лечение. Инфекции мочеполовой системы при беременности

Основными предпосылками возникновения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы являются: короткая уретра; близость прямой кишки и половых путей, которые в высокой степени колонизированы различными микроорганизмами; физиологические изменения мочевыделительной системы при беременности под влиянием гормональных воздействий (дилатация мочевых путей, гипотония чашечно-лоханочной системы).

По локализации воспалительные заболевания мочевыделительной системы подразделяют на инфекции верхних отделов (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит) и инфекции нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит). Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию. По характеру течения различают неосложненные и осложненные воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Неосложненные инфекции возникают в отсутствие структурных изменений почек, обструкции мочевыводящих путей, а также в отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета и др.).

В большинстве случаев воспалительных заболеваний мочевыделительной системы микроорганизмы из перианальной области приникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники в почки. Мочевая инфекция во время беременности может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом и/или острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).

Бессимптомная бактериурия

Частота бессимптомной бактериурии среди беременных варьирует от 2 до 9% и более (в среднем около 6%) в зависимости от их социально-экономического положения. Бессимптомная бактериурия, несмотря на отсутствие клинических проявлений, может приводить к преждевременным родам, анемии , гестозу, гипотрофии новорожденного и внутриутробной гибели плода. Бессимптомная бактериурия чаще всего развивается между 9 - 17-й неделями беременности.

Основным возбудителем бессимптомной бактериурии является кишечная палочка . Диагностическим критерием, подтверждающим наличие бессимптомной бактериурии, является рост (105 КОЕ/мл) одного и того же микроорганизма в двух посевах средней порции мочи, взятой с интервалом 3-7 дней (минимум 24 часа). При подтверждении бессимптомной бактериурии у беременной необходимо проведение антибактериального лечения, начиная со II триместра беременности. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Лечение проводят только на основании назначений лечащего врача и под его контролем. Самолечение представляет опасность для здоровья.

Острый цистит

Острый цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) является наиболее распространенным вариантом воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у женщин. Среди беременных острый цистит развивается у 1-3% женщин, чаще в I триместре, когда матка еще находится в малом тазу и оказывает давление на мочевой пузырь. Клинически цистит проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, болями или дискомфортом в области мочевого пузыря, позывами, появлением крови в моче . Возможны и такие симптомы, как недомогание, слабость, субфебрильная температура. Для диагностики имеет значение выявление лейкоцитурии (пиурии), гематурии, бактериурии.

Основным возбудителем является кишечная палочка, хорошо поддающаяся коротким курсам антимикробной терапии. Необходимо помнить, что частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в надлобковой области, «слабый мочевой пузырь» могут быть обусловлены самой беременностью и не являются показаниями к назначению терапии. Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит у беременных (или обострение хронического пиелонефрита) представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек . Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных и родильниц, его частота достигает 10% и выше. Чаще всего (около 80%) явления пиелонефрита отмечаются в конце II триместра (22-28 недель) беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2 - 3 недель (обычно на 4, 6, 12-й дни послеродового периода), пока сохраняется расширение верхних мочевых путей и риск возникновения послеродовых воспалительных заболеваний. Послеродовый пиелонефрит представляет собой, как правило, обострение хронического процесса, существовавшего до беременности, или продолжением заболевания, начавшегося во время беременности. Около 10% женщин, перенесших острый пиелонефрит беременных, в последующем страдают хроническим пиелонефритом. В свою очередь, у 20-30% женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки. Гестационный пиелонефрит может оказывать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода, что обусловлено высокой частотой гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольного прерывания беременности в различные сроки и преждевременных родов, которые отмечаются у 15-20% беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и синдром задержки внутриутробного развития плода, выявляемые у 12-15% новорожденных. Кроме того, у 35-42% женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, развивается железодефицитная анемия. К факторам, которые способствуют развитию острого пиелонефрита беременных, относят бессимптомную бактериурию, пороки развития почек и мочевых путей, камни почек и мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите, воспалительные заболевания женских половых органов, метаболические нарушения, нейрогенный мочевой пузырь. Риск мочевой инфекции увеличивают также и хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: хронический гломерулонефрит, поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, другие болезни почек. Наиболее значимыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются: кишечная палочка, клебсиеллы и протей, синегнойная палочки. Сравнительно реже встречаются стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки.

Клинически острый пиелонефрит у беременных обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Спустя 2-5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, хлопья, мутная моча. Протеинурия (белок в моче), как правило, незначительная. Возможна гематурия (присутствие элементов крови в моче). В тяжелых случаях отмечается умеренное снижение уровня гемоглобина и белка в крови. При тяжелом течении пиелонефрита могут отмечаться признаки нарушения функции почек. В 3-5 % случаев острого пиелонефрита возможно развитие острой почечной недостаточности.

Лечение гестационного пиелонефрита следует проводить с учетом срока беременности (триместра), начинать после восстановления нормального пассажа мочи, определения возбудителя с учетом его чувствительности к препаратам, реакции мочи и нарушения функции почек. Для лечения пиелонефрита беременных используют: антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, в том числе катетером-стентом, оперативное вмешательство (декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы, нефрэктомию), дезинтоксикационную терапию, физиотерапию. На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также бисептолом, сульфаниламидами пролонгированного действия, фуразолидоном, фторхинолонами, стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха, нефротоксичность). Антибактериальная терапия беременным с острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность лечения не менее 14 дней. При развитии острого пиелонефрита, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрита. Эффективность препаратов может быть оценена уже через 48 часов от начала терапии. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных препаратов имеет смысл отсрочить до получения данных о чувствительности возбудителя к определенным антибиотикам.

Острый и обострившийся пиелонефрит не являются показаниями к прерыванию беременности при неосложненном течении заболевания, отсутствии тяжелой артериальной гипертензии . При нарушении функции почек, присоединении тяжелой формы гестоза , плохо поддающейся терапии, производят прерывание беременности . Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострений. В течение всей беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое, бактериологическое по показаниям) не реже одного раза в 14 дней, раннее выявление нарушений уродинамики, своевременное назначение необходимой терапии.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) является угрожающим жизни осложнением беременности . На долю беременных приходится 15-20% всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период. ОПН представляет собой резкое снижение функции почек, сопровождающееся в 80% случаев снижением выработки мочи менее чем 400 мл/сут. Частота ОПН в настоящее время не превышает 1 на 20000 родов. Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (нефропатии беременных), с акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3-5 % случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15-20 % - внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. ОПН обычно развивается у женщин при развитии сосудистого спазма и уменьшения объема крови, что и приводит к нарушению почечного кровообращения.

В процессе лечения ОПН у беременных необходимо исключить наличие скрытого маточного кровотечения , являющегося пусковым или провоцирующим фактором ОПН, провести коррекцию гемодинамических нарушений и решить вопрос о показаниях к немедленному родоразрешению. При достаточном гестационном сроке (свыше 30-34 недель) рекомендуется быстрое родоразрешение, позволяющее исключить замедление роста или внутриутробную смерть плода и улучшающее дальнейший прогноз матери. При преренальной ОПН необходимо, прежде всего, ликвидировать гиповолемию - восстановить внутрисосудистый объем жидкости путем вливания физиологического раствора, плазмы, крупномолекулярных декстранов, альбумина; корригировать водно-электролитные нарушения, гипопротеинемию. При остром канальцевом некрозе беременных лечение направлено на борьбу с ишемией (восстановление кровоснабжения почек), поддержание баланса жидкости и электролитов, лечение инфекции. При развитии обструктивной ОПН необходимо восстановление пассажа мочи, при необходимости массивная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия (гестационном пиелонефрите), борьба с сосудистой недостаточностью при осложнении бактериемическим шоком.

Инфекции мочеполовых путей при беременности включают в себя инфекции почек, мочевого пузыря, уретры и других отделов мочевых путей. Инфекции мочеполовой системы у беременных представляют опасность для нормального протекания беременности и нуждаются в обязательном своевременном лечении. Инфекционные заболевания мочеполовых путей, осложняют беременность, роды и послеродовый период, поэтому, при подозрении на мочеполовые инфекции, проводят скрининговое обследование беременных на асимптомную бактериурию, осуществляют бактериальную диагностику и санирование мочеполовых путей. При необхоимости для сохранения беременности назначают адекватное лечение и профилактиктические меры, направленные против рецидивов инфекций мочеполовых путей. Длительность лечения неосложнённых мочеполовых инфекций составляет 7-14 дней.

Классификация инфекций мочеполовой системы:

• Бессимптомная бактериурия выявляется у 2-11% беременных – персистирующая бактериальная колоноизация органов мочевыделительного тракта без проявления дизурических симптомов.
• Острый цистит беременных выявляется у 1,3% беременных.
• Острый пиелонефрит выявляется у 1-2,5%.
• Хронический пиелонефрит встречается у 10-18% беременных.

Факторы риска мочеполовых инфекций у женщин:

• короткая уретра;
• наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки;
• женщины не опорожняют свой мочевой пузырь в полном объеме;
• поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте;
• применение антимикробных средств;
• беременность;
• низкий социально-экономический статус;
• кормящие женщины;
• хронический пиелонефрит.

Критерии диагностики инфекций мочеполовых путей у женщин:

• Клиническая картина (дизурические расстройства, частое мочеиспускание, императивные позывы, симптомы интоксикации).
• Увеличение количества лейкоцитов и белка в моче, бактериурия более 100 000 микроорганизмов в одном мл мочи.
• Культуральное исследование мочи.

Перечень основных диагностических мероприятий:

• исследование с помощью тест-полосок (кровь, белок);
• бактериоскопические исследование мочи при каждом визите в поликлинику;
• исследование осадка мочи;
• культуральное исследование мочи при первом визите в поликлинику, а при выявлении и лечении бактериурии и цистита – каждый месяц до родоразрешения и 4-6 недель после него;
• культуральное исследование мочи после стационарного лечения пиелонефрита – 2 раза в месяц до родоразрешения;
• концентрация креатинина в крови (по показаниям);
• культуральное исследование крови при подозрении на пиелонефрит;
• серологическое исследование на гонорею и хламидиоз;
• УЗИ почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• Консультация терапевта.
• Консультация уролога.

Лечение бессимптомной бактериурии у беременных:

Бессимптомная бактериурия. Беременность не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. Не существует научных доказательств, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии и преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

Беременные с бактериурией относятся к группе высокого риска по частоте самопроизвольных выкидышей, мертворождений и внутриутробной задержки развития плода. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза. Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, у 1% - бактериурия развивается в более поздние сроки беременности.

Лечению подлежат все беременные с бактериурией. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

Короткий курс лечения (1-3 недели) ампициллином , цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90%), как и постоянный прием антимикробных средств. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, в связи с чем, выбор препарата должен осуществляться эмпирически по клиническим и лабораторным показателям. При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-х дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды).

Опасность лекарств для плода:

• Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
• Сульфаниламиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
• Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов.
• Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
• Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов у плода.

Лечение острого цистита при беременности:

Острый цистит диагностируется по клинической картине (частые, болезненные мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у 50% беременных с дизурией.

Случаи с отсутствием бактериурии относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.

Риск развития острого пиелонефрита после цистита составляет 6%. Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Острый пиелонефрит при беременности:

Беременным с клиникой острого пиелонефрита показана обязательная госпитализация в стационар. По окончании лечения пиелонефрита беременной должна быть назначена поддерживающая терапия до конца беременности.

Необходимо проводить культуральное исследование мочи 2 раза в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Терапевтическая тактика лечения беременных:

1. Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:

• Амоксициллин 250-500 мг через 8 часов (3 раза в сутки);
• Амоксициллин/клавуланат 375-625 мг через 8-12 часов (2-3 раза в сутки);
• Цефазолин 1 мг 2 раза в сутки);
• Фурагин 50 мг через 6 часов.

2. При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем.

Инфекции мочеполовой системы при беременности не являются редкостью в настоящее время. Организм будущей мамы по многим причинам физиологического характера становится уязвимым для внедрения и размножения патогенной микрофлоры. Поэтому инфекционное поражение органов мочевыведения наблюдается у 10% женщин в период вынашивания плода.

У беременных наиболее частыми проблемами становятся пиелонефрит, цистит, и бессимптомное носительство, которое проявляется в виде . Симптоматика заболеваний может быть выраженной, или сглаженной.

Причины появления

Расположение женских половых и мочевыводящих органов возле заднего прохода способствуют заносу оттуда инфекции, которая благодаря короткому мочеиспускательному каналу быстро проникает в мочевой пузырь и наверх, в почки.

Патогенная и условнопатогенная флора начинает быстро размножаться благодаря тому, что при беременности происходит расслабление гладкой мускулатуры под влиянием избытка прогестерона, что ухудшает выведение мочи и способствует ее застою. Происходит некоторое расширение почечно-лоханочной системы, а также снижается тонус мочевого пузыря.

Если при этом беременная не соблюдает гигиену, имеет беспорядочные половые связи, скрытые инфекции при беременности которые чаще всего обостряются, эндокринные заболевания, то развитие мочеполовой инфекции имеет высокую вероятность.

Кроме этого, во время беременности меняются некоторые свойства мочи. Она ощелачивается, в ней появляются аминокислоты и глюкоза. Эти условия способствуют усиленному размножению кишечной палочки – условнопатогенному микроорганизму, который попадая в мочеполовые пути, вызывает воспалительный процесс на фоне пониженного иммунитета. Он же является совершенно нормальной флорой в кишечнике.

Что бывает при отсутствии лечения

Чаще всего развитие мочеполовых инфекций при беременности удается купировать, и проходят они без особых осложнений. Но отсутствие своевременного обращения и не вовремя начатое лечение могут привести к большим проблемам, как у будущей мамы, так и у плода, в результате этого развивается:

• гипертензия;

• анемия;

• воспаление в околоплодном пространстве и оболочке.

Самое опасное, что это приводит к выкидышу, поскольку у плода наступает выраженная гипоксия. У малыша после рождения, в том случае если у матери была недолеченнная мочеполовая инфекция, возможно развитие инфекции. Такие малыши часто стоят на учете в поликлинике, как предрасположенные к простудным заболеваниям.

Как проявляются инфекции при беременности

Все инфекционные заболевания могут при беременности носить ярко выраженный характер, или же протекать латентно, без особых признаков патологии.

Инфекция мочевого пузыря при беременности диагностируется в большинстве случаев. Для острого цистита характерны следующие проявления:

• боль при опорожнении мочевого пузыря;

• желание сходить в туалет при пустом мочевом пузыре;

• наличие крови и лейкоцитов в урине;

• боль в нижнем отделе живота;

• температура и симптомы лихорадки при наиболее выраженном процессе, или парадоксальное снижение температуры.

Опасность цистита состоит в том, что в 15% случаев он переходит в пиелонефрит при восходящем заносе инфекции.

При бактериурии симптомов практически не отмечается. Диагноз ставится на основе получения результатов анализа мочи (нахождение в ней микроорганизмов). Но это не означает, что в данном случае не стоит принимать меры.

При пиелонефрите происходит воспаление ткани почек под воздействием патогенной флоры. Он констатируется после 12 недели беременности. При этом женщина чувствует ноющую боль в пояснице, у нее повышается температура, возникают симптомы интоксикации – тошнота и рвота. Это самое опасное состояние из всех заболеваний мочевыводящей системы при вынашивании плода.

Как определить инфекцию

Диагностика инфекции мочевыводящих путей у беременных обычно трудностей не вызывает. Диагноз ставится на основании жалоб и симптомов, а также исследования урины – общего и по Нечипоренко. Анализ крови может подтвердить наличие воспалительного процесса, а в моче могут быть обнаружены бактерии.

Такие виды анализов назначаются практически каждой женщине, находящейся в положении, поскольку только таким способом определяются инфекции, протекающие безо всяких симптомов.

Если в обязательных исследованиях результаты указывают на патологический процесс, то после этого необходимо сделать дополнительные. Для заболевания почек нужно . Другие же методики (радиоизотопное или рентгенологическое исследование) не рекомендуются вследствие их отрицательного действия на плод. Их выполняют только в случае крайней необходимости.

Как лечить

Лечение мочеполовой инфекции при беременности должен назначать только опытный специалист. Многие лекарственные средства в этом случае категорически противопоказаны, поскольку токсичны для плода.

Цистит

Цистит обычно лечится без антибиотиков, в крайнем случае, их используют после трех месяцев. С 3 по 6 месяц используются защищенные пенициллины и цефалоспорины второго поколения. После 6 месяцев можно принимать цефалоспорины последних поколений – 3 и 4. Курс лечения составляет 14 дней, прекращать его раньше нельзя, даже после полного исчезновения признаков заболевания.

После лечения, через две недели, проводится повторное исследование мочи на наличие бактериальной флоры.

Лечить бессимптомную бактериурию следует по этой же схеме. Не стоит игнорировать данное заболевание, поскольку оно, несмотря на отсутствие признаков, переходит в пиелонефрит.

Пиелонефрит

Особого внимания и осторожного подхода в лечении требует пиелонефрит при беременности. При выраженном процессе воспаления беременную помещают в специализированный стационар, где антибиотики вводят ей внутривенно. После чего переходят на прием их вовнутрь. Все время лечения врач контролирует состояние женщины и плода, для того, чтобы не допустить преждевременных родов.

Очень важно для окончательного выздоровления пройти курс антибактериальной терапии полностью. Это позволит избежать рецидива заболевания.

Неплохо использовать в данной ситуации Канефрон – растительный препарат, который действует как антибактериальное, мочегонное и противовоспалительное средство. Его эффективность при воспалении почек во время вынашивания плода доказано многими исследованиями ученых.

Выраженное обострение заболевания в последнем триместре, симптомы лихорадки и интоксикации опасны для жизни матери и плода, и являются показанием для проведения кесарева сечения.

Чем опасны такие состояния

Инфекционные заболевания почек, мочевыводящих путей и половых органов при беременности могут осложниться следующими патологическими состояниями:

• развитием гестоза;

• снижением гемоглобина (анемией);

• возникновением токсического шока;

• резким падением или подъемом давления;

• кислородной недостаточностью для плода;

• воспалением плаценты и ее недостаточностью;

• гибель плода или преждевременные роды;

• осложнения в родах и после них.

Всех вышеперечисленных осложнений можно избежать, если своевременно пройти обследование и лечение.

Профилактика

Для того чтобы во время вынашивания плода не возникала мочеполовая инфекция, необходимо:

1. Планировать беременность заранее, и пролечить все хронические заболевания и источники инфекции в организме.

1. При наличии эндокринной патологии следует при помощи лекарственных средств привести гормональный статус к нормальным показателям.

1. При беременности пить достаточное количество воды и напитков (исключением является выраженная отечность).

1. Опорожнять мочевой пузырь до конца следует при каждом позыве.

1. Никогда в период вынашивания малыша не использовать спринцевание.

1. Соблюдать правила гигиены как общей, так и в интимной жизни. При беременности нельзя принимать ванну, нижнее белье рекомендуется ежедневно менять.

1. При наличии хронических форм заболевания принимать профилактический курс растительных уроантисептиков.

1. Своевременно сообщать врачу о малейших отклонениях и симптомах.

К наиболее распространенным воспалительным заболеваниям мочевыделительной системы относятся бессимптомная бактериурия (обнаружение значительного количества бактерий в моче), цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) и пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением ткани почек и чашечно-лоханочной системы.

Бессимптомная бактериурия

Диагноз «бессимптомная бактериурия» устанавливается при обнаружении в 1 миллилитре мочи 100 000 микробных клеток и отсутствии симптомов инфекции мочевых путей. Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследованию на предмет выявления скрытых форм заболевания мочевой системы. Прежде всего применяются лабораторные методы исследования - анализы крови и мочи. Патологические изменения наблюдаются при количественном исследовании осадка мочи (анализ мочи по методу Нечипоренко), а также при исследованиях выделительной и фильтрационной способности почек (анализ мочи по Земницкому, Ребергу). Неотъемлемой частью комплекса мероприятий по диагностике стало УЗИ почек. На фоне бессимптомной бактериурии примерно в 30%-40% случаев развивается острый пиелонефрит, поэтому таким беременным необходимо проводить своевременное профилактическое лечение. Эффективность лечения контролируют путем посева мочи на флору: мочу помещают на специальную питательную среду и смотрят, вырастают ли на питательной среде колонии микроорганизмов.

Цистит беременных

Цистит сопровождаетразнообразные патологические состояния мочевыводящих путей и половых органов. Он может являться первым проявлением пиелонефрита или других урологических заболеваний.

Острый цистит характеризуется снижением трудоспособности, слабостью, повышением температуры до 37,5°С и местными симптомами, позволяющими заподозрить, а во многих случаях - безошибочно поставить диагноз. К ним относятся: болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспускания), боли в надлобковой области, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание (каждые 30 - 60 минут).

Диагноз необходимо подтвердить лабораторными данными: при заболевании в анализе мочи обнаруживается лейкоцитурия (наличие большого количества лейкоцитов), бактериурия (наличие бактерий). Патологические изменения могут наблюдаться также в анализе крови. Острый цистит продолжается 7-10 дней; если он затянется, то доктор назначит обследование, необходимое для исключения воспалительного поражения почек. Лечение цистита производится таблетироваными антибактериальными средствами (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины) в течение 5-7 дней. Своевременное распознавание и лечение бессимптомной бактериурии и цистита при беременности приводит к существенному снижению риска острого пиелонефрита и его непосредственных последствий как для матери, так и для плода (чаще всего это угроза прерывания беременности или преждевременных родов).

Выделяют три степени риска беременности и родов у женщин с пиелонефритом:

I степень - неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

II степень - хронический пиелонефрит, развивающийся до наступления беременности;

III степень - пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертензией (повышением артериального давления), пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэтому женщины с пиелонефритом должны наблюдаться не только у акушера-гинеколога, но у терапевта и нефролога. Исход беременности и родов зависит не только от степени риска, но и от длительности заболевания, степени поражения почек и общего состояния организма матери.

Пиелонефрит беременных

Пиелонефрит, возникший впервые во время беременности, называется «гестационный пиелонефрит» или «пиелонефрит беременных». Встречается он у 6-7% будущих мам, чаще во второй половине беременности. Существующий до беременности пиелонефрит может обостриться на ее фоне или протекать в хронической и стертой форме. Женщины, больные пиелонефритом, составляют группу высокого риска по возникновению таких осложнений беременности, как невынашивание, гестоз2, внутриутробное инфицирование и гипотрофия (отставание в росте) плода. Самым грозным осложнением является острая почечная недостаточность - состояние, при котором почки полностью или частично прекращают свою работу.

Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются изменения в мочевыделительной системе. А именно: нарушение мочевыделения (обусловленное увеличением размеров матки), перестройка гормонального и иммунного статуса, а также наличие рецидивирующего (обостряющегося) цистита до беременности, пороков развития почек и мочевых путей (удвоение почки, мочеточника), мочекаменная болезнь, сахарный диабет и т.д.

Для оценки клинической картины инфекционного заболевания почек, и особенно - для выбора метода лечения большое значение имеет выявление возбудителя. Тесное анатомическое соседство уретры, влагалища, прямой кишки, снижение антимикробного иммунитета при беременности способствуют заселению входа в уретру бактериями из кишечника. Короткая уретра и близкое расположение мочевого пузыря, нарушение движения мочи по мочевыводящим путям способствуют восходящему пути распространения инфекции. Этим, видимо, и объясняется значительное преобладание кишечной палочки и других микробов, обитающих в кишечнике, среди возбудителей заболевания мочевыделительной системы, которые при беременности занимают первое место. Кроме того, у беременных в моче часто высеивают дрожжеподобные грибы рода кандида (молочница), микоплазму и уреаплазму. Инфекция может распространяется и гематогенным путем (через кровь) из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря.

Чаще всего острый пиелонефрит возникает в 22- 28 недель беременности (а также на определенных сроках беременности: 12-15 недель, 32 - 34 недели, 39 - 40 недель) или на 2 - 5-й день послеродового периода (эти сроки связаны с особенностями гормонального фона и повышением функциональной нагрузки на почки, поздние сроки - с ухудшением оттока мочи).

В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела (38-40°С), озноб, боли в пояснице, дизурические нарушения - учащенное мочеиспускание, боли при мочеиспускании. Надо помнить о том, что на фоне основного заболевания могут появляться признаки угрожающего и начавшегося выкидыша или преждевременных родов (в связи с наличием инфекционного процесса).

Пиелонефрит может начаться рано и вначале носить латентный характер (в этом случае симптомы заболевания не выражены), поэтому для его выявления следует использовать весь комплекс диагностических тестов при обязательном посеве мочи у всех беременных.

Диагностика пиелонефрита основывается на вышеперечисленных клинических признаках, подкрепленных лабораторными данными. Важное значение имеют исследование средней порции утренней мочи и подсчет количества форменных элементов в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры - своеобразные слепки почечных канальцев и клетки эпителия). Используются методы Нечипоренко для подсчета соотношения лейкоцитов и эритроцитов (в норме у беременной соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1, т.е. в 1 миллилитре мочи содержится 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов) и Земницкого для определения относительной плотности и нарушений соотношения дневного и ночного диуреза. У всех беременных с патологией почек проводят посев мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам, общий и биохимический анализ крови, а также ультразвуковое исследование почек для выявления состояния чашечно-лоханочной системы. При подозрении на пиелонефрит беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома, при этом рекомендуется длительное лечение (не менее 4 - 6 недель).

Лечение пиелонефрита беременных проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса. Первый этап комплексного лечения заключается в позиционной терапии. Это положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита (на «здоровом» боку), что способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение,котороепериодически должна принимать женщина на 10-15 минут несколько раз в день.

Антибактериальные препараты назначаются в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При этом предпочтение отдается препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода (очень важно) - полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам. Для усиления эффекта терапии антибиотики комбинируют с уроантисептиками (5-НОК, ФУРАГИН, НЕВИГРА-МОН).

Важным моментом влечении пиелонефрита является улучшение оттока мочи. Для этого назначаются спазмолитики и растительные мочегонные средства, которые можно в готовых формах приобрести в аптеке или приготовить самим. В схему лечения также входят витаминные комплексы. При наличии симптомов интоксикации (повышения температуры, слабости, разбитости) проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия (внутривенно вводятся различные растворы -- ГЕМОДЕЗ, РЕОПО-ЛИГЛЮКИН, АЛЬБУМИН).

При хроническом пиелонефрите вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче содержится небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности заболевание может обостряться -- иногда дважды или трижды. При каждом обострении женщина должна быть госпитализирована. Лечение обострения хронического пиелонефрита мало чем отличается от терапии при остром заболевании. Во время беременности рекомендуется соответствующая диета с ограничением потребления острой, соленой пищи, обильное питье, витаминотерапия, растительные уросептики, антибактериальные препараты.

Хочу особо отметить, что параллельно с лечением пиелонефрита необходимо проводить комплексную терапию, направленную на сохранение беременности и улучшение состояния плода. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути, поскольку кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям.

Стоит сказать и о профилактике пиелонефрита. В связи с тем, что у 30-40% беременных с бессимптомной бактериурией развивается острая инфекция мочевых путей, необходимо своевременное выявление и лечение бактериурии.

И в заключение хочу обратить ваше внимание на два основных момента, касающихсяпослеродовогопериода. Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют группу риска по развитию гнойно-септических заболеваний; а что касается мам, то, как правило, после гестационного пиелонефрита функция почек у большинства женщин восстанавливается.

Лечимся травами

Известно, что лекарственные растения обладают мочегонным, антибактериальным и противовоспалительным действием. В фазе активного воспаления при пиелонефрите можно рекомендовать следующий сбор: шалфей (листья) - 1 десертная ложка, толокнянка (листья) - 2 чайных ложки, хвощ (трава) - 1 чайная ложка, ромашка (цветы) - 2 чайные ложки. Все эти травы необходимо смешать и настоять в течение 30 минут в 400 миллилитрах кипяченой воды, после чего обязательно процедить. Принимать настой следует горячим по 100 миллилитров 3 раза в день до еды курсами по 2 месяца с двухнедельными перерывами. В период ремиссии можно рекомендовать сборы лекарственных растений с выраженным воздействием на процесс регенерации. Например: одуванчик (корень) - 1 чайная ложка, береза (почки) - 1 чайная ложка, ромашка (цветы) - 1 чайная ложка, крапива (листья) - 1 чайная ложка, брусника (листья) - 2 чайные ложки. Все смешать, настоять 30 минут в 350 миллилитрах кипятка, процедить. Настой рекомендуется пить горячим по 100 миллилитров 3 раза в день за полчаса до еды по 2 месяца с двухнедельным перерывом.

Почки можно разделить на две части - мозговое вещество (часть, где образуется моча) и чашечно-лоханочная система, которая выводит мочу. При пиелонефрите поражается последняя.

Гестоз - осложнение второй половины беременности, при котором происходит спазм сосудов матери и плода, при этом страдают и беременная, и малыш. Чаще гестоз проявляется повышением артериального давления, появлением белка в моче и отеков.

Кроме врожденных инфекций, немалую проблему для акушеров представляет бактериальная инфекция, осложняющая течение беременности. Наиболее часто встречаются инфекции почек и нижних отделов мочевыводящих путей.

Особенно серьезной инфекцией во время беременности является пиелонефрит . Другая инфекция - бессимптомная бактериурия - может быть выявлена и устранена. Как правило, в результате лечения частота развития пиелонефрита значительно снижается. К возникновению инфекции почек у беременных предрасполагает ряд факторов: действие гормонов (предположительно прогестерона с его расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру), сниженный тонус мочеточников, сниженная перистальтика и давление увеличенной матки на мочеточники во входе таза.

Бессимптомная бактериурия

Согласно определению, бессимптомная бактериурия представляет такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находится в моче женщины без каких-либо симптомов инфекции мочевых путей. Значительным считается число колоний 100 000 или более в 1 мл. мочи, взятой с помощью катетера.

Частота бессимптомной бактериурии составляет 2-3 % в группе женщин с высоким и 7-8 % - с низким уровнем жизни. По приблизительным подсчетам, явная инфекция мочевых путей возникает во время беременности только у 1-2 % женщин без бессимптомной бактериурии. При ее наличии примерно у 25 % женщин развивается острая инфекция, часто пиелонефрит, если не проводится своевременное лечение. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомно протекающей инфекции, снижает частоту пиелонефрита до 1-3 %.

Наиболее часто возбудителем является кишечная палочка, выявленная у 73 % больных; 24% других патогенных микроорганизмов составили Klebsiella и Enterobacter, остальные 3%-протей. Иногда возбудителем инфекции мочевых путей у беременных бывает гемолитический стрептококк группы А и В. Кратковременная противомикробная терапия при бессимптомной бактериурии столь же эффективна, как и продолжительное лечение антибиотиками.

Разумеется, при этом необходим контроль за эффективностью лечения путем посевов флоры.

Клинически проявляющаяся инфекция

При исследовании мочи обнаруживаются белые кровяные клетки, часто в виде скоплений, слепки лейкоцитов и бактерии. Метод иммунофлюоресценции, направленный на выявление покрытых антителами бактерий, может подтвердить наличие поражения почек. Хотя у большинства больных при лечении быстро наступает улучшение и у 85% - через 48 ч. после его начала температура тела возвращается к норме, у некоторых женщин может развиться бактериемический шок и в редких случаях наступить смерть.

Влияние на состояние плода

За последние годы опубликовано множество противоречивых работ о влиянии инфекции мочевых путей матери на плод. Частота преждевременных родов значительно выше у женщин с бактериурией, чем при отсутствии инфекции мочевых путей. Кроме того, перинатальная смертность, связанная с наиболее частыми нарушениями плаценты или плода, была существенно выше у женщин с инфекцией мочевых путей.

Все смертельные исходы имели место у больных, у которых инфекция мочевых путей развилась в пределах 15 дней до наступления родов. Самый высокий уровень смертности отмечен при сочетании инфекции мочевых путей у матери с гипертензией и ацетонурией. Только одно из нарушений - задержка роста плаценты - значительно чаще было зарегистрировано при беременности, осложненной бактериурией. Повышение смертности в основном было связано с теми нарушениями, частота которых существенно не изменилась. Это дает основание полагать, что инфекция мочевых путей делает более уязвимым ребенка, который уже имеет какие-то изменения.

При наличии инфекции мочевых путей у матери у ребенка установлены следующие изменения: низкая масса тела при рождении, мертворождение, Rh-несовместимость, инфекция глаз и нарушение двигательной активности к возрасту 8 мес. Ряд этих проявлений, очевидно, не связан причинно-следственными отношениями, а представляет собой сосуществующее заболевание.

Немало исследований проведено с целью выяснения возможного влияния бессимптомной бактериурии на неонатальный исход или на недонашивание. Результаты исследований оказались противоречивыми, они поделились почти поровну; одни авторы отстаивают связь между инфекцией мочевых путей с недонашиванием и развитием позднего токсикоза, другие - не находят эту связь достоверной.

Профилактически-лечебные меры

Бессимптомная бактериурия и цистит

1. У всех женщин при первом обращении к врачу должно быть проведено скрининг-обследование с целью выявления бактериурии.
2. Для лечения начальной инфекции применяют сульфаниламидные препараты, ампициллин, цефалоспорины или фурадонин. Лечение должно продолжаться в течение 7-10 дней. Сульфаниламиды могут усилить гипербилирубинемию в неонатальном периоде у тех детей, матери которых принимали препарата перед родами. Механизм их действия связан с конкуренцией за белок, связывающий билирубин, и, возможно, с непосредственным влиянием на глюкуронилтрансферазу. Сульфаниламидные препараты могут быть заменены ампициллином при отсутствии у женщин аллергических реакций. Цефалоспорины достигают высокой концентрации в мочевых путях и могут использоваться в тех случаях, когда это показано в соответствии с результатами исследования чувствительности к антибиотикам Фурадонин также эффективен при лечении первичной инфекции однако он может усилить гемолиз у женщин с дефицитом Г-6-ФД. Во время беременности лучше избегать назначения препаратов тетрациклинового ряда, они могут вызывать изменение цвета молочных зубов у детей раннего возраста. Кроме того, не следует назначать тетрациклин беременным с нарушенной функцией почек, поскольку при данном состоянии его концентрация может достигнуть такого уровня, который оказывает токсическое действие на печень. Лечение бактримом во время беременности имеет определенные противопоказания; он обладает тератогенным эффектом у крыс (в основном вызывает расщепление твердого неба), хотя в ограниченных исследованиях такого действия при применении его у беременных женщин не зарегистрировано.
3. После лечения необходимо сделать повторные посевы, чтобы убедиться в его эффективности. Затем культуральное исследование должно быть проведено повторно с интервалами в 6 нед. для своевременного выявления реинфекции.

Острый пиелонефрит

1. Женщин с острым пиелонефритом следует госпитализировать для проведения терапии антибиотиками и внутривенного вливания жидкостей. Беременные женщины, хотя и нечасто, более восприимчивы к токсическому шоку , чем небеременные. Необходимо контролировать артериальное давление, пульс, температуру тела и выделение мочи. Следует также осуществлять динамическое наблюдение за уровнем креатинина в сыворотке крови.
2. Посев мочи проводят до начала лечения антибиотиками. Посев крови можно сделать при тяжелых клинических проявлениях инфекции.
3. Для лечения доступны многочисленные противомикробные препараты. Терапию целесообразно начать с ампициллина в дозе 1-2 г. внутривенно с интервалами в 4-6 ч.. Можно использовать такие препараты, как аминогликозиды, цефалоспорины, карбенициллин и, возможно, левомицетин. Если состояние больной, уже получающей лечение по поводу острого пиелонефрита, судя по клиническим проявлениям, ухудшилось, следует применить другой препарат. Если клиническая картина в ближайшие сроки после назначения нового препарата не изменилась, то в подборе соответствующего лекарственного средства может оказать помощь исследование на микробную чувствительность, проведенное при первоначальном посеве.
4. При снижении температуры тела больную следует перевести на оральный прием лекарственных средств. Лечение должно продолжаться, по меньшей мере, 10 дней.
5. Что касается инфекции нижних отделов мочевых путей, то для решения вопроса об эффективности терапии необходимо сделать повторный посев.
6. Многие инфекционисты рекомендуют во время беременности длительное профилактическое лечение всем женщинам, у которых развился пиелонефрит. С этой целью могут быть использованы фурадонин или ампициллин.