Правила госпитализации детей с родителями. Если ребенка кладут в больницу: что предусмотреть и собрать с собой? О лечении врач должен рассказать даже ребенку, причем доступным языком

I . Финансирование здравоохранения в условиях

обязательного медицинского страхования

В бывшем Союзе ССР здравоохранение гарантировало гражданам бесплатное и общедос­тупное медицинское обслуживание. На практике финансирование отрасли за счет средств госу­дарственного бюджета приводило к постоянному снижению доли расходов на медицину в об­щей сумме бюджетных ассигнований, в результате недостаточное финансирование и нерацио­нальное использование средств привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевид­ным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения. Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 1990-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования.

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в за­рубежных странах, можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здраво­охранения:

1. Преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, на­пример, в Англии, в Дании, в Греции, в Ирландии.

2. Финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми ком­паниями, например, в США.

3. Смешанный бюджетно-страховой характер финансирования здравоохранения, когда за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые дру­гие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования: Франция, Германия, Италия и пр.

В современный период страховые системы медико-социальной помощи продолжают раз­виваться. Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но фи­нансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взно­сов самих работников. В некоторых страна субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпри­нимателей и работников.

Страховая система здравоохранения финансируется, как и бюджетная, из общественных фондов потребления и формируется на целевой основе, она более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в нашей стране с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. 28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определяющий принципиально новую модель финансирования и организации здравоохранения в новых эко­номических условиях.

В законе установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Целью введения обязательного медицинского страхования было обеспечение всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляе­мой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих про­грамм. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнитель­ные медицинские услуги.

Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. С введением обязательно­го медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять совокуп­ность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государст­венной системы обязательного медицинского страхования.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

Средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

Средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

Личные средства граждан;

Доходы от ценных бумаг;

Безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

Иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства акку­мулируются в фондах обязательного медицинского страхования - федеральном и территори­альных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учрежде­ниями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного ме­дицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Вневедомственный контроль деятельности учреждений здравоохранения осуществляют лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, территори­альные фонды обязательного медицинского страхования, исполнительные органы Фонда соци­ального страхования РФ и пр. Основная задача вневедомственного контроля - организация ме­дико-экономической экспертизы для обеспечения прав граждан на получение медицинской по­мощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохране­ния и финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования. Он осущест­вляется по следующим направлениям:

Анализ результатов оказания медицинской помощи насе­лению,

Проверка выполнения договоров между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, между страхователем и страховщиком и другие виды контроля.

Опыт реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Феде­рации» показал перспективность системы обязательного медицинского страхования и поставил ряд проблем, без решения которых невозможно дальнейшее развитие. В первую очередь, это недостаточное правовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования, необ­ходимость совершенствования системы контроля качества медицинской помощи в медицин­ских учреждениях и создание системы обеспечения прав застрахованных.

II . Планирование и финансирование деятельности

медицинских учреждений

В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждений здравоохранения подразделяются на группы:

1. Лечебно-профилактические учреждения.

А) Амбулатории - когда получают помощь и на дому и в поликлинике (поликлиники, медицинские пункты, диспансер, фельдшерские пункты, женские консультации, детские консультации, аптеки, фармацевтические заводы).

Б) Стационары – когда больной получает лечение на койке (больницы, клиники при научных медицинских институтах, военные госпитали, санатории, диспансеры (коечные).

1.1. Больничные учреждения, в том числе: городская больница, городская больница скорой по­мощи, госпиталь для ветеранов войны, медико-санитарная часть, специализированные больни­цы, хоспис, территориальное медицинское объединение.

1.2. Учреждения здравоохранения особого типа: лепрозорий, центр по профилактике и борьбе со СПИДом, бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики.

1.3. Диспансеры: врачебной физкультуры, кардиологии, наркологический, кожно-­ венерологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический.

1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения: амбулатория, городская поликлиника, детская городская поликлиника, стоматологическая поликлиника, медико-санитарная часть, консультативно-диагностический центр для детей и пр.

1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови: станция скорой медицинской помощи, станция переливания крови.

1.6. Учреждения материнства и детства: дом ребенка, родильный дом и пр.

1.7. Санаторно-курортные учреждения: санаторий, детский санаторий, санаторий­-профилакторий и пр.

2. Учреждения профилактической медицины.

3. Аптечные учреждения.

Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую до­лю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризует­ся оперативно-сетевыми показателями, такими как: среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодо­вое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.

Лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь на­селению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара - коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения ­число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. В современный период централизованно установлены только натуральные нормы рас­ходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения), Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно. В амбулаторно-поликлиническом учреждении основными показателями при планировании расхо­дов служат: среднегодовое число врачебных должностей и число врачебных посещений.

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, - смета расходов, составляемая на календарный год по ус­тановленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения. Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы рас­четами по каждой статье затрат. К основным экономическим статьям, по которым осуществ­ляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, по­купку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведе­ние капитального ремонта.

Разбираемся в вопросах финансирования клиники из бюджета ОМС, ограничения на трату соответствующих сумм и тарификации.

Бюджет ОМС - базовые факторы

В соответствии с п.5 ч. 2. ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Такие программы пересматриваются ежегодно. На основании Программы Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, принимаемой правительство РФ (ст. 35 Закона об ОМС), субъектами РФ принимаются Территориальные программы (ст. 36 Закона об ОМС).

Сразу оговорюсь, что под словами «медицинская организация» я понимаю юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии (п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Таким образом, если речь идет о бюджетном финансировании организации, то следует понимать, что речь идет о государственном учреждении. В случае с частной клиникой вместо бюджета следует иметь в виду средства организации, полученной ей помимо перечислений по программам из бюджета ОМС.

Территориальная программа, в числе прочего, включает в себя структуру тарифов (в соответствии со ст. 30 Закона об ОМС) на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС. Для Москвы, например, структура тарифов расшифровывается в п. 4.9 Программы, где приводится перечень расходов, входящих в Тариф ОМС. Согласно п. 4.11 Тарифы в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера.

На что нельзя тратить бюджет ОМС

Относительно закупки оборудования хочу сказать, что финансирование медицинской организации за счет бюджета фонда ОМС согласно п. 4.9 Программы покупки основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) имеет лимит в 100 000 рублей. То есть покупка дорогостоящего оборудования должна производиться не за счет средств, перечисляемых медицинской организации в рамках реализации Программы ОМС, а за счет средств, предоставляемых учреждению из соответствующего бюджета.

Оплата труда сотрудников (базовая ставка) обеспечивается учреждениям за счет средств соответствующего бюджета в зависимости от подчиненности учреждения (ст. 133 ТК РФ). В п.4.9 Программы говорится, что бюджет ОМС может расходоваться на заработную плату и начисления на нее. Стимулирующая часть заработной платы, предусмотренная отдельно п. 4.11 Программы, выплачивается работникам в соответствии с трудовым договором на основании локальных нормативных актов и законов субъекта РФ.

Возможно, вам будет интересно

Следовательно, по смыслу положений Программы, за счет бюджета ОМС могут производиться иные выплаты, входящие в систему оплаты труда в соответствии со ст. 135 ТК РФ. К таковым относят, например доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных, систему доплат и надбавок стимулирующего характера и систему премирования. Эти доплаты устанавливаются коллективным трудовым договором и локальными нормативными актами в соответствии с действующим законодательством. Оплата переработок и поощрений определенно не оговорена в структуре Тарифов.

Также структура Тарифов не предполагает оплату съемных помещений за исключением случаев, когда данное помещение используется учреждением собственно для оказания медицинской помощи по программе ОМС. То есть слова п. 4.9 Программы «расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом» следует относить только к тем средствам, которые используются непосредственно при оказании медицинских услуг в рамках ОМС.

Структура Тарифов также не предусматривает оплату штрафных санкций в отношении медицинской организации. К сожалению, однозначного ответа на вопрос «можно ли оплачивать штрафы в счет бюджета ОМС» законодатель не дает. Таким образом, разрешение этого вопроса остается на усмотрение субъектов РФ.

Личное мнение. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что самым простым путем избежать штрафных санкций за нецелевое использование средств ОМС - четкое следование определения Программы, либо обосновывать траты с учетом структуры Тарифов.

С 1 января 2013 года произошел переход медицинской отрасли на одноканальную систему финансирования. Ранее денежные средства попадали в ЛПУ из бюджетов разных уровней и фондов социального страхования. Одноканальная система финансирования предполагает, что основная часть финансовых средств, поступающих в учреждение здравоохранения, идет из фонда обязательного медицинского страхования. Финансирование учреждения в рамках данной системы основывается на принципах подушевного финансирования (получение средств за всех прикрепленных граждан) и оплаты за непосредственные результаты деятельности (объем оказанных услуг).

Создание одноканальной системы нацелено на охрану здоровья граждан, создание конкурентного рынка медицинских услуг, мотивацию лечебных учреждений и медицинских работников к усилению профилактической направленности работы, повышение качества услуг и интенсивности лечения, сокращение издержек, оптимизацию структуры и штатов. В конечном итоге это направлено на повышение качества медицинских услуг и эффективность использования ресурсов здравоохранения.

При введении одноканального финансирования муниципальных учреждений здравоохранения возникает дополнительная нагрузка на областной бюджет и высвобождаются ресурсы местных бюджетов, предлагаются изменения в части:

• отказа от передачи местным бюджетам норматива отчислений от налога на имущество организаций (в действующих условиях муниципальным районам передается 17,5%, городским округам – 10%);
• уменьшения бюджетам муниципальных районов и городских округов нормативов отчислений от налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, на 11,25% (в действующих условиях муниципальным районам передается 22,5%, городским округам – 45%).

При введении одноканальной модели финансирования программы ОМС, покупателями медицинских услуг являются страховые медицинские организации, с которыми территориальные фонды ОМС заключают договоры. При этом страховые медицинские организации заключают договоры на покупку медицинских услуг с медицинскими организациями различной организационно-правовой формы и формы собственности.

Учитывая вышеизложенное можно выявить положительные и отрицательные стороны перехода на преимущественно одноканальное финансирование. К первой относится:

• подушевой принцип финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, которые будут получать средства ОМС не за каждый отдельный прием пациента, а за всех прикрепленных граждан. Это создаст дополнительные стимулы для профилактической работы в первичном звене;
• мотивация пациента;
• мотивация системы здравоохранения - охрана здоровья населения, усиление профилактической направленности, внедрение здоровье сберегающих технологий, повышение качества услуг и интенсивности лечения;
• право выбора врача и лечебного учреждения;
• соответствие расходов полученным доходам;
• повышение эффективности расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

Отрицательное влияние перехода на одноканальное финансирование:

• неравномерное финансовое положение медицинских учреждений и различные стартовые условия перехода на одноканальное финансирование, в том числе наличие кредиторской задолженности как по содержанию ОМС-технологий за счет средств бюджета, так и по ОМС;
• невозможность учесть даже в групповых тарифах многообразие инфраструктуры учреждений;
• недозарабатывание финансовых средств, необходимых медицинской организации по причине невыполнения плановых объемов медицинской помощи;
• отсутствие практических навыков у администрации учреждений по управлению финансово-экономическим состоянием учреждений;
• наличие обширных зон неэффективного использования ресурсов в учреждениях (штаты, укомплектованность, коммунальные услуги, транспортные услуги, услуги по содержанию учреждений и другие).

Однако есть пути решения данных проблем:

• обучение руководителей учреждений финансово-экономическим знаниям и навыкам принятия управленческих решений в условиях ограниченности ресурсов;
• активизация работы по повышению эффективности работы и использованию ресурсов;
• осуществление планирование объемов медицинской помощи, оказываемой в ОМС и дать их финансовую оценку;
• проведение мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов, решение вопросов корректировки плановых показателей.